What are the appropriate inotropic and vasodilator medications for use in critical care situations?

Fármacos Inotrópicos y Vasodilatadores en Situaciones Críticas

Selección de Agentes Inotrópicos

En situaciones críticas con compromiso hemodinámico, la norepinefrina debe ser el vasopresor de primera línea, mientras que dobutamina es el inotrópico de elección para mejorar el gasto cardíaco cuando hay hipoperfusión periférica. 1, 2

Inotrópicos principales:

• Dobutamina: Indicada para estados de bajo gasto cardíaco con resistencia vascular sistémica normal o elevada. Se administra a dosis de 2-20 μg/kg/min sin bolo inicial 2, 1
• Milrinona: Inhibidor de la fosfodiesterasa que aumenta la contractilidad miocárdica y produce vasodilatación. Útil especialmente en pacientes que reciben betabloqueantes 3, 2
• Epinefrina: Puede utilizarse en shock refractario a dobutamina a dosis de 0.05-0.5 μg/kg/min 2
• Dopamina: A dosis bajas (<3 μg/kg/min) tiene efecto renal, a dosis medias (3-5 μg/kg/min) efecto inotrópico, y a dosis altas (>5 μg/kg/min) efecto vasopresor 2

Selección de Vasopresores

• Norepinefrina: Vasopresor de primera línea en shock cardiogénico y séptico, administrado a 0.2-1.0 μg/kg/min sin bolo inicial 2, 1
• Vasopresina: Puede añadirse cuando la norepinefrina es insuficiente para alcanzar la presión arterial objetivo 2
• Epinefrina: Útil como agente inoconstrictor en situaciones de shock refractario 2

Vasodilatadores en Situaciones Críticas

• Nitroglicerina intravenosa: Principalmente venodilatador, útil en insuficiencia cardíaca aguda. Dosis inicial de 10-20 μg/min, aumentando en incrementos de 5-10 μg/min cada 3-5 minutos 2
• Nitroprusiato: Vasodilatador balanceado (arterial y venoso). Dosis inicial de 0.3 μg/kg/min, titulando hasta 5 μg/kg/min 2
• Óxido nítrico inhalado: Útil en hipertensión pulmonar, especialmente en pacientes post-cirugía cardíaca 2

Algoritmo de Manejo en Shock

1. Evaluación inicial:

• Determinar el tipo de shock (cardiogénico, séptico, hipovolémico) 2
• Monitorizar parámetros hemodinámicos (presión arterial, gasto cardíaco, resistencia vascular) 2
• Considerar catéter de arteria pulmonar en casos complejos 2

2. Manejo según perfil hemodinámico:

Shock con hipotensión y bajo gasto cardíaco:

• Iniciar norepinefrina para mantener presión arterial media ≥65 mmHg 2, 1
• Añadir dobutamina si persiste bajo gasto cardíaco a pesar de presión arterial adecuada 2, 1
• Considerar milrinona en pacientes con betabloqueantes o si dobutamina causa arritmias 3, 2

Shock con resistencia vascular sistémica elevada:

• Iniciar inotrópicos (dobutamina o milrinona) 2, 3
• Añadir vasodilatadores si la presión arterial lo permite 2

Shock refractario:

• Considerar terapia combinada (norepinefrina + dobutamina) 1
• Evaluar necesidad de soporte circulatorio mecánico 2
• Considerar vasopresina como agente de rescate 2

Consideraciones Especiales

Hipertensión Pulmonar:

• Mantener la resistencia vascular sistémica mayor que la resistencia vascular pulmonar 2
• Preferir inotrópicos con efectos neutros o beneficiosos sobre la resistencia vascular pulmonar (dobutamina, milrinona, epinefrina) 2
• Considerar óxido nítrico inhalado a 20 partes por millón 2

Shock Séptico:

• Norepinefrina como vasopresor de primera línea 2
• Añadir vasopresina si hay hipotensión refractaria 2
• Considerar hidrocortisona en shock refractario a catecolaminas 2

Pacientes Pediátricos:

• Iniciar soporte inotrópico periférico hasta obtener acceso venoso central 2
• Considerar epinefrina para shock refractario a dopamina 2
• En estados de bajo gasto cardíaco con resistencia vascular elevada, añadir vasodilatadores 2

Precauciones y Efectos Adversos

• Los inotrópicos pueden aumentar el consumo de oxígeno miocárdico y provocar isquemia 2
• La dobutamina y milrinona pueden causar hipotensión por su efecto vasodilatador 2, 3
• Los inotrópicos adrenérgicos pueden provocar taquicardia y arritmias 1, 2
• El uso prolongado de inotrópicos se asocia con mayor mortalidad 2, 4
• La taquifilaxia puede ocurrir con el uso prolongado de óxido nítrico inhalado 2

Monitorización Durante la Terapia

• Monitorización invasiva de presión arterial en pacientes que requieren vasopresores 1
• Evaluación frecuente de la perfusión periférica y función orgánica 2
• Ecocardiografía para evaluar la función ventricular y respuesta al tratamiento 2
• Monitorización de arritmias durante la infusión de inotrópicos 1, 2
• Ajuste de dosis según respuesta clínica y parámetros hemodinámicos 1