Régimen Recomendado para Sedación y Analgesia
La combinación de fentanilo y midazolam es el régimen recomendado para sedación y analgesia procedimental en el departamento de emergencias, con un nivel de evidencia B según el Colegio Americano de Médicos de Emergencia. 1
Opciones Farmacológicas Principales
- La combinación de fentanilo (opioide) y midazolam (benzodiacepina) ha demostrado ser efectiva para sedación y analgesia procedimental, con un nivel de evidencia B 1
- El propofol es recomendado por la Sociedad Americana de Anestesiólogos para sedación y analgesia en procedimientos de emergencia, también con un nivel de evidencia B 1
- La dexmedetomidina puede considerarse como alternativa a las benzodiacepinas en casos específicos 1
- La ketamina combinada con midazolam (0.07 mg/kg IV seguido de ketamina 2 mg/kg IV) es otra opción efectiva para sedación procedimental con alta satisfacción del paciente 2
Administración y Dosificación
Midazolam
- Administrar por vía intravenosa lentamente, en dosis pequeñas e incrementales, titulando hasta alcanzar el efecto deseado 1, 3
- Para adultos menores de 60 años: titular hasta el efecto deseado (inicio de habla arrastrada), comenzando con 1 mg, sin exceder 2.5 mg en un período de al menos 2 minutos 3
- Para pacientes mayores de 60 años o debilitados: usar dosis más pequeñas, comenzando con 1 mg, sin exceder 1.5 mg en un período de al menos 2 minutos 3
- Reducir la dosis inicial en un 50% en pacientes de alto riesgo (>60 años o con comorbilidades) 1
Fentanilo
- Dosis promedio de 180 μg (rango 25-1400 μg) ha demostrado ser segura en entornos de emergencia 1
- Cuando se usa en combinación con midazolam, reducir adecuadamente la dosis de ambos componentes para minimizar el riesgo de compromiso respiratorio 1
Monitorización y Seguridad
- Es esencial permitir tiempo suficiente entre dosis para evaluar el efecto máximo antes de administrar medicación adicional (al menos 2-3 minutos) 1, 3
- Se recomienda monitorización continua de la función respiratoria y cardíaca mediante oximetría de pulso 1, 3
- Considerar capnometría para identificación temprana de hipoventilación, especialmente en pacientes de alto riesgo 1, 4
- Debe asegurarse la disponibilidad inmediata de fármacos de reanimación y equipamiento apropiado, así como personal entrenado en su uso y manejo de vía aérea 3
Consideraciones Especiales
- La combinación de benzodiacepinas y opioides aumenta el riesgo de compromiso respiratorio, por lo que es necesario reducir adecuadamente la dosis de cada componente 1, 3
- En pacientes con enfermedad cardíaca isquémica, enfermedad cerebrovascular o hipertensión, evitar el uso de ketamina debido a sus efectos estimulantes cardiovasculares 4
- La ketamina puede causar aumento de secreciones en vías aéreas superiores, lo que puede empeorar los síntomas respiratorios en pacientes con condiciones subyacentes como EPOC 4
- En pacientes de UCI, un régimen basado en remifentanilo/propofol puede permitir una extubación más temprana y menor tiempo de estancia en UCI en comparación con midazolam/fentanilo 5
Precauciones y Contraindicaciones
- La administración excesiva o rápida por vía intravenosa puede resultar en depresión respiratoria, obstrucción de vía aérea y/o paro 3
- El riesgo de estos efectos aumenta en pacientes debilitados, aquellos que reciben medicamentos concomitantes capaces de deprimir el SNC, y pacientes sin tubo endotraqueal sometidos a procedimientos que involucran la vía aérea superior 3
- Se han reportado reacciones como agitación, movimientos involuntarios, hiperactividad y combatividad, que requieren precaución para continuar la administración 3