Protocolo para la Hipertensión Secundaria
El diagnóstico y tratamiento de la hipertensión secundaria debe centrarse en identificar la causa subyacente y tratarla específicamente, ya que esto puede reducir significativamente la morbilidad y mortalidad cardiovascular.
Causas Comunes de Hipertensión Secundaria
- La hipertensión secundaria afecta aproximadamente al 5-10% de los pacientes hipertensos y tiene causas identificables y potencialmente tratables 1, 2
- Las causas más frecuentes incluyen:
- Enfermedad renal parenquimatosa 1
- Enfermedad renovascular 1
- Aldosteronismo primario (8-20% de los casos de hipertensión resistente) 1
- Síndrome de apnea obstructiva del sueño (presente en 25-50% de los casos de hipertensión resistente) 1
- Feocromocitoma/paraganglioma (poco común pero peligroso) 1
- Síndrome de Cushing 3
- Enfermedad tiroidea 3
- Hiperparatiroidismo 3
- Coartación de la aorta 3
Indicaciones para Sospechar Hipertensión Secundaria
- Inicio de hipertensión antes de los 30 años de edad 1, 2
- Hipertensión severa o resistente al tratamiento 1
- Deterioro súbito de una hipertensión previamente controlada 1
- Urgencia o emergencia hipertensiva 1
- Daño de órgano diana desproporcionado a la duración o severidad de la hipertensión 1
- Características clínicas específicas de causas secundarias 1
Evaluación Diagnóstica
Evaluación Inicial
- Historia clínica completa y examen físico detallado 1
- Análisis bioquímico básico (creatinina, sodio, potasio) 3
- Estimación de la tasa de filtración glomerular (eGFR) 3
- Análisis de orina para sangre y proteínas 3
- Relación albúmina-creatinina en orina 3
- Electrocardiograma de 12 derivaciones 3
Pruebas Específicas según Sospecha Clínica
- Aldosteronismo primario: Relación aldosterona-renina 3, 1
- Hipertensión renovascular: Ecografía Doppler renal, angiografía por TC o RM 3, 1
- Feocromocitoma/paraganglioma: Metanefrinas y normetanefrinas en orina de 24h y/o plasma 3
- Síndrome de apnea obstructiva del sueño: Polisomnografía ambulatoria 3, 1
- Enfermedad renal parenquimatosa: Ecografía renal 3
- Síndrome de Cushing: Cortisol libre en orina de 24h, prueba de supresión con dexametasona 3
- Enfermedad tiroidea: TSH 3
- Hiperparatiroidismo: Hormona paratiroidea, calcio y fosfato 3
- Coartación de la aorta: Ecocardiograma, angiografía por TC 3
Tratamiento Específico según la Causa
Aldosteronismo Primario
- Tratamiento médico: antagonistas del receptor de mineralocorticoides 3, 1
- Tratamiento quirúrgico: adrenalectomía unilateral en casos unilaterales 3, 1
Enfermedad Renovascular
- Optimización del manejo del riesgo cardiovascular 3
- Intervención: angioplastia renal sin stent (displasia fibromuscular) o con stent (aterosclerosis) 3, 1
- Monitorización de GFR, albuminuria y renina 3
Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño
- Pérdida de peso 3
- CPAP (presión positiva continua en la vía aérea) 3, 1
- Dispositivos de avance mandibular 3
Hipertensión Resistente
- Optimizar el régimen de tratamiento actual incluyendo cambios en el estilo de vida 3
- Tratamiento basado en diuréticos (dosis máximas toleradas) 3
- Elección óptima de diurético: usar diuréticos tiazídicos-like en lugar de tiazídicos 3
- Iniciar diuréticos de asa para eGFR <30 ml/min/1.73m² o sobrecarga de volumen clínica 3
- Añadir espironolactona en dosis bajas como agente de cuarta línea si el potasio sérico es <4.5 mmol/L y el eGFR >45 ml/min/1.73m² 3, 1
- Si la espironolactona está contraindicada o no es tolerada, considerar amilorida, doxazosina, eplerenona, clonidina o betabloqueantes 3
Consideraciones Importantes
- La hipertensión secundaria a menudo no es reconocida adecuadamente 1, 4
- El diagnóstico tardío puede llevar a remodelación vascular, afectando la función renal y resultando en hipertensión residual incluso después de tratar la causa subyacente 5
- La combinación de dos bloqueadores del sistema renina-angiotensina (IECA y ARA-II) no está recomendada 1
- Incluso después de tratar la causa subyacente, algunos pacientes pueden requerir terapia antihipertensiva continua 1
- La hipertensión resistente debe ser manejada en centros especializados con suficiente experiencia y recursos necesarios para diagnosticar y tratar esta condición 3