What is the recommended duration of triple therapy with Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) and a Novel Oral Anticoagulant (NOAC) in patients with myocardial infarction and atrial fibrillation?

Duración de la Triple Terapia en Pacientes con Infarto de Miocardio y Fibrilación Auricular

En pacientes con infarto de miocardio y fibrilación auricular, la triple terapia (DAPT + NOAC) debe administrarse por un período corto de 1-3 meses, seguido de terapia dual (anticoagulante oral + un antiagregante plaquetario) hasta los 12 meses, y posteriormente anticoagulación oral sola. 1

Evaluación de Riesgo

• Antes de iniciar la terapia antitrombótica, se debe evaluar el riesgo de ictus utilizando la escala CHA₂DS₂-VASc y el riesgo de sangrado con la escala HAS-BLED 1, 2
• Los pacientes con alto riesgo de sangrado (HAS-BLED ≥ 3) requieren un seguimiento más estrecho y una duración más corta de triple terapia 1
• Factores de riesgo trombótico como lesiones de bifurcación, lesiones largas o lesiones con trombo deben considerarse al decidir la duración de la terapia 2

Recomendaciones Específicas según el Riesgo

Pacientes con Riesgo de Sangrado Bajo (HAS-BLED 0-2):

• Infarto de miocardio con intervención coronaria percutánea (ICP) electiva:

  • Triple terapia durante 1-3 meses 1
  • Seguido de terapia dual (anticoagulante oral + clopidogrel preferentemente) hasta 12 meses 1
  • Después de 12 meses, anticoagulación oral sola 1

• Infarto de miocardio con síndrome coronario agudo (SCA):

  • Triple terapia durante 6 meses 1
  • Seguido de terapia dual (anticoagulante oral + clopidogrel preferentemente) hasta 12 meses 1
  • Después de 12 meses, anticoagulación oral sola 1

Pacientes con Riesgo de Sangrado Alto (HAS-BLED ≥ 3):

• Infarto de miocardio con ICP electiva:

  • Triple terapia durante 1 mes 1
  • Seguido de terapia dual (anticoagulante oral + clopidogrel preferentemente) durante 6 meses 1
  • Después de 6 meses, anticoagulación oral sola 1

• Infarto de miocardio con SCA:

  • Triple terapia durante 1-3 meses 1
  • Seguido de terapia dual (anticoagulante oral + clopidogrel preferentemente) hasta 12 meses 1
  • Después de 12 meses, anticoagulación oral sola 1

Pacientes con Riesgo de Sangrado Extremadamente Alto:

• Infarto de miocardio con ICP electiva:

  • Considerar directamente terapia dual (anticoagulante oral + clopidogrel preferentemente) durante 6 meses 1
  • Después de 6 meses, anticoagulación oral sola 1

• Infarto de miocardio con SCA:

  • Considerar terapia dual (anticoagulante oral + clopidogrel preferentemente) durante 6-9 meses 1
  • Después, anticoagulación oral sola 1

Selección de Medicamentos

• Anticoagulante oral: Se prefiere un NOAC sobre antagonistas de vitamina K 1, 2

  • Dabigatran 150 mg dos veces al día o 110 mg dos veces al día en pacientes con alto riesgo de sangrado 2, 3
  • Rivaroxaban 15 mg una vez al día (10 mg si aclaramiento de creatinina 30-50 ml/min) 1, 2
  • Apixaban 5 mg dos veces al día (2.5 mg dos veces al día si cumple criterios de reducción de dosis) 2, 3

• Antiagregantes plaquetarios:

  • Se prefiere clopidogrel como inhibidor P2Y12 1
  • Aspirina a dosis baja (75-100 mg/día) durante la fase inicial de triple terapia 1

Medidas Adicionales para Reducir el Riesgo de Sangrado

• Uso de inhibidores de la bomba de protones en todos los pacientes con terapia antitrombótica combinada 2
• Si se utilizan antagonistas de vitamina K, mantener el INR en el rango bajo (2.0-2.5) 2
• Evitar antiinflamatorios no esteroideos 2

Consideraciones Importantes

• La evidencia más reciente sugiere que la terapia dual (anticoagulante oral + un antiagregante plaquetario) puede ser suficiente para la mayoría de los pacientes, limitando la triple terapia al período periprocedimiento o a un máximo de 1 mes 1, 4
• El consenso norteamericano de 2018 recomienda considerar la terapia dual inmediatamente después del alta hospitalaria como estrategia predeterminada 1
• La decisión sobre la duración de la triple terapia debe reevaluarse regularmente según la evolución clínica del paciente 5