Prise en charge initiale de la fibrillation auriculaire avec rythme cardiaque normal
La prise en charge initiale d'un patient présentant une fibrillation auriculaire avec rythme cardiaque normal doit comprendre un contrôle du rythme cardiaque à l'aide de bêta-bloquants ou d'antagonistes calciques non-dihydropyridiniques, ainsi qu'une anticoagulation basée sur l'évaluation du risque thromboembolique. 1, 2
Évaluation initiale
- Évaluer la stabilité hémodynamique en recherchant des signes de choc, d'hypotension, d'insuffisance cardiaque aiguë, d'angine ou d'infarctus du myocarde 3
- Déterminer la durée de la fibrillation auriculaire (si connue), car cela guide les décisions thérapeutiques, avec des approches différentes pour les durées inférieures à 48 heures ou supérieures à 48 heures/durée inconnue 3
- Identifier les causes réversibles potentielles comme les dysfonctionnements thyroïdiens, les anomalies électrolytiques, la consommation d'alcool et les infections 3
Contrôle de la fréquence cardiaque
- Les agents de première ligne pour le contrôle de la fréquence cardiaque comprennent les bêta-bloquants (esmolol, métoprolol, propranolol) ou les antagonistes calciques non-dihydropyridiniques (vérapamil, diltiazem) 1
- Une combinaison de digoxine et d'un bêta-bloquant ou d'un antagoniste calcique est raisonnable pour contrôler la fréquence cardiaque au repos et pendant l'exercice 1, 2
- Éviter d'utiliser la digoxine comme seul agent pour le contrôle de la fréquence cardiaque dans la fibrillation auriculaire paroxystique 1, 3
- Chez les patients présentant des symptômes liés à la FA pendant l'activité, l'adéquation du contrôle de la fréquence cardiaque doit être évaluée pendant l'exercice 1
Anticoagulation
- Un traitement antithrombotique est recommandé pour tous les patients atteints de fibrillation auriculaire, sauf ceux présentant une FA isolée ou des contre-indications 1, 3
- Pour la FA durant plus de 48 heures ou de durée inconnue, anticoaguler pendant au moins 3 à 4 semaines avant et après la cardioversion avec un INR cible de 2-3 1, 3
- Une approche alternative consiste à réaliser une échocardiographie transœsophagienne (ETO) pour exclure un thrombus auriculaire gauche avant la cardioversion 1, 3
- L'utilisation du score CHA₂DS₂-VASc est recommandée pour évaluer le risque d'AVC, avec une anticoagulation orale recommandée pour les hommes avec un score ≥1 et les femmes avec un score ≥2 2
Cardioversion (si nécessaire)
- Une cardioversion électrique immédiate est recommandée chez les patients présentant une instabilité hémodynamique résultant d'une angine de poitrine, d'un infarctus du myocarde, d'un choc ou d'un œdème pulmonaire 1, 4
- Pour les patients stables avec FA et voie accessoire, les options de cardioversion pharmacologique comprennent la procaïnamide IV, l'ibutilide ou l'amiodarone 3
Erreurs courantes à éviter
- Retarder la cardioversion électrique chez les patients hémodynamiquement instables 4
- Utiliser des antagonistes calciques chez les patients présentant une insuffisance cardiaque décompensée 1, 4
- Administrer de la digoxine, des antagonistes calciques non-dihydropyridiniques ou de l'amiodarone chez les patients présentant une FA et une pré-excitation (syndrome de Wolff-Parkinson-White) 4
- Tenter une cardioversion sans anticoagulation appropriée chez les patients présentant une FA durant plus de 48 heures 1, 4
- Omettre l'anticoagulation chez les patients à haut risque de FA 3, 5
Considérations pour la gestion à long terme
- Après stabilisation, évaluer la nécessité d'une anticoagulation à long terme en fonction du profil de risque thromboembolique 4
- Envisager un traitement antiarythmique d'entretien pour prévenir les récidives, en particulier chez les patients présentant une cardiopathie structurelle 4
- Pour les patients présentant des épisodes récurrents malgré un traitement médical optimal, rechercher des causes réversibles potentielles de FA 4