What are the next steps for a patient with dysphagia (difficulty swallowing) and easy choking with food, given a normal gastroscopy (upper endoscopy) result?

Évaluation de la dysphagie chez un patient avec déglutition difficile et gastroscopie normale

Pour un patient qui s'étouffe facilement avec la nourriture malgré une gastroscopie normale, une évaluation plus approfondie est nécessaire, notamment une vidéofluoroscopie ou une évaluation endoscopique de la déglutition par fibre optique (FEES).

Causes possibles de dysphagie avec gastroscopie normale

• La dysphagie touche jusqu'à 22% des adultes en soins primaires, avec une prévalence plus élevée chez les personnes âgées 1
• Une gastroscopie normale n'exclut pas les troubles moteurs œsophagiens ou oropharyngés qui peuvent être à l'origine des symptômes 2
• L'aspiration silencieuse (sans toux protectrice) est fréquente et peut être présente chez 55% des patients qui aspirent, rendant le diagnostic clinique difficile 1

Évaluation recommandée

Évaluation clinique initiale

• Utiliser des questionnaires structurés comme l'EAT-10 (sensibilité 86%, spécificité 76%) pour identifier les patients à risque d'aspiration 1, 3
• Réaliser le Test de Volume-Viscosité (V-VST) qui présente une sensibilité de 92% et une spécificité de 80% pour détecter la dysphagie par rapport à la vidéofluoroscopie 1, 3

Examens instrumentaux recommandés

1. Vidéofluoroscopie (examen de première intention):

   • Permet d'évaluer la manipulation du bol alimentaire, les mouvements de la langue, l'élévation hyoïdienne et laryngée, et la pénétration laryngée 2, 1
   • Un esophagogramme biphasique devrait être réalisé pour évaluer l'ensemble de l'œsophage et le cardia gastrique 2, 3

2. Évaluation endoscopique de la déglutition par fibre optique (FEES):

   • Alternative à la vidéofluoroscopie, réalisable au chevet du patient 2, 1
   • Permet une visualisation directe de la pharynx et du larynx avant et après la déglutition 1

3. Manométrie œsophagienne à haute résolution:

   • Recommandée si un trouble de la motilité œsophagienne est suspecté 2
   • Supérieure à la manométrie standard en termes de reproductibilité, rapidité d'exécution et facilité d'interprétation 2
   • L'ajout de tests complémentaires (volumes d'eau plus importants, déglutitions solides/visqueuses ou repas test) peut fournir des informations supplémentaires et démasquer une pathologie non visible avec les déglutitions d'eau standard 2

Considérations particulières

• Les anomalies dans l'œsophage moyen ou distal peuvent provoquer une dysphagie référée au pharynx, donc l'ensemble de l'œsophage doit être évalué même chez les patients présentant des symptômes apparemment oropharyngés 3
• Rechercher des causes neurologiques potentielles (AVC, maladie de Parkinson, démence) qui sont fréquemment associées à la dysphagie oropharyngée 1, 4
• Considérer les effets secondaires médicamenteux, notamment des neuroleptiques, qui peuvent provoquer ou aggraver la dysphagie par plusieurs mécanismes physiopathologiques 5

Algorithme de prise en charge

1. Si suspicion de dysphagie oropharyngée:

   • Réaliser une vidéofluoroscopie ou FEES 2, 1
   • Impliquer précocement un orthophoniste pour évaluation et prise en charge 6

2. Si suspicion de dysphagie œsophagienne malgré gastroscopie normale:

   • Réaliser une manométrie œsophagienne à haute résolution 2
   • Considérer un esophagogramme biphasique si non réalisé précédemment 2

3. Si évaluation initiale non concluante:

   • Envisager une scintigraphie pour évaluer le transit œsophagien 2, 3
   • Considérer une tomodensitométrie (TDM) du cou et du thorax en cas de suspicion de compression extrinsèque 2

La prise en charge de la dysphagie nécessite une approche multidisciplinaire impliquant gastro-entérologues, orthophonistes et neurologues pour optimiser le diagnostic et le traitement, réduisant ainsi les risques de complications comme la pneumonie d'aspiration et la malnutrition 1, 6.