Las Mejores Combinaciones de Fármacos Anticonvulsivantes
Las combinaciones más efectivas de fármacos anticonvulsivantes son aquellas que combinan mecanismos de acción complementarios, como un fármaco que actúa sobre los canales de sodio (como carbamazepina o fenitoína) con otro que potencia la acción del GABA (como valproato o gabapentina).
Principios generales para la combinación de anticonvulsivantes
- La elección de combinaciones debe basarse en mecanismos de acción complementarios para maximizar la eficacia y minimizar la toxicidad 1
- Las combinaciones deben considerar los perfiles de efectos secundarios para evitar toxicidad aditiva 2
- La politerapia racional debe iniciarse cuando la monoterapia con dosis adecuadas ha fracasado 3
Combinaciones efectivas según el tipo de crisis
Para crisis parciales complejas:
- Valproato + gabapentina: Esta combinación aprovecha los múltiples mecanismos de acción del valproato (potenciación GABAérgica, reducción de disparos repetitivos neuronales) junto con los efectos de la gabapentina sobre los canales de calcio 4, 2
- Carbamazepina + levetiracetam: Combina el bloqueo de canales de sodio con el mecanismo único del levetiracetam 1
- Fenitoína + pregabalina: La fenitoína actúa sobre el transporte iónico neuronal mientras que la pregabalina tiene efectos sobre los canales de calcio 5, 4
Para crisis de ausencia:
- Etosuximida + valproato: Combinación particularmente efectiva cuando las ausencias no responden a la monoterapia 6
- Valproato + clonazepam: El valproato potencia la inhibición mediada por GABA mientras que el clonazepam potencia la acción inhibitoria del GABA 6
Para crisis tónico-clónicas generalizadas:
- Valproato + lamotrigina: Esta combinación ha demostrado ser particularmente efectiva para crisis generalizadas refractarias 2
- Fenitoína + fenobarbital: Combinación clásica que sigue siendo útil en algunos casos refractarios 5
Combinaciones para el estado epiléptico
- Benzodiazepinas + fenitoína/fosfenitoína: Primera línea de tratamiento para el estado epiléptico 4
- Benzodiazepinas + valproato: Alternativa eficaz con menos efectos adversos cardiovasculares que la fenitoína 4
- Benzodiazepinas + levetiracetam: Combinación emergente con eficacia similar a las anteriores 4
Evidencia reciente sobre estado epiléptico
- El estudio ESETT demostró que levetiracetam, fosfenitoína y valproato tienen eficacia similar (45-47%) como tratamiento de segunda línea después de benzodiazepinas para el estado epiléptico 4
- Los tiempos medianos hasta la terminación de las crisis fueron: valproato (7,0 minutos), levetiracetam (10,5 minutos) y fosfenitoína (11,7 minutos) 4
Combinaciones para dolor neuropático
- Opioides + gabapentina/pregabalina: Particularmente útil para el componente neuropático del dolor 4
- Opioides + antidepresivos tricíclicos: Los antidepresivos tricíclicos como amitriptilina o nortriptilina potencian el efecto analgésico 4
Consideraciones farmacológicas importantes
- Interacciones medicamentosas: Vigilar especialmente con combinaciones que incluyen inductores enzimáticos como carbamazepina, fenitoína o fenobarbital 1
- Ajuste de dosis: Las dosis deben ajustarse cuando se utilizan en combinación, generalmente comenzando con dosis más bajas que en monoterapia 4
- Monitorización de niveles séricos: Particularmente importante para fármacos con rango terapéutico estrecho como fenitoína, carbamazepina y valproato 5
Precauciones y contraindicaciones
- Evitar combinaciones con mecanismos de acción redundantes que aumenten la toxicidad sin mejorar la eficacia 2
- Las combinaciones de múltiples fármacos que afectan los canales de sodio pueden aumentar los efectos adversos neurológicos 1
- En pacientes con insuficiencia renal, ajustar las dosis de gabapentina y pregabalina 4
- En pacientes ancianos o médicamente frágiles, realizar titulación más lenta de las dosis 4
Algoritmo para seleccionar combinaciones de anticonvulsivantes
- Identificar el tipo específico de crisis epiléptica
- Evaluar la respuesta a la monoterapia inicial
- Si fracasa la monoterapia, seleccionar un segundo fármaco con mecanismo de acción complementario
- Comenzar el segundo fármaco a dosis bajas mientras se mantiene el primero
- Titular gradualmente el segundo fármaco hasta alcanzar eficacia o aparición de efectos adversos
- Reevaluar periódicamente la necesidad de continuar con la politerapia
La evidencia científica actual respalda que las combinaciones de anticonvulsivantes con mecanismos de acción complementarios ofrecen la mejor relación eficacia/seguridad para pacientes con epilepsia refractaria a monoterapia 2.