What are the best combinations of antiepileptic drugs (AEDs) for focal epilepsy?

Mejores Combinaciones de Anticrisis en Epilepsia Focal

La combinación de carbamazepina o lamotrigina con levetiracetam es la mejor opción terapéutica para pacientes con epilepsia focal refractaria que requieren politerapia. 1, 2

Principios Generales del Tratamiento

• La monoterapia debe ser siempre el enfoque inicial para la epilepsia focal, intentando lograr el control de las crisis con un solo fármaco antes de considerar combinaciones 3
• Aproximadamente el 30% de los pacientes con epilepsia focal no responden a dos fármacos antiepilépticos y son considerados farmacorresistentes 2
• En pacientes farmacorresistentes, hasta un 28% puede lograr control completo de las crisis con terapia combinada adecuada 2

Fármacos de Primera Línea para Monoterapia

• Carbamazepina: sigue siendo la opción preferida para adultos y niños con crisis de inicio focal 3
• Lamotrigina: eficacia similar a carbamazepina pero con mejor perfil de tolerabilidad (81% de probabilidad de ser el mejor en términos de tolerabilidad) 1
• Oxcarbazepina: alternativa eficaz con buen perfil de seguridad para epilepsia focal 1

Mejores Combinaciones para Epilepsia Focal Refractaria

1. Carbamazepina + Levetiracetam:

   • Levetiracetam ha demostrado ser el fármaco más efectivo como terapia añadida en epilepsias focales 2
   • Control de crisis durante al menos 6 meses en 22.8% de pacientes y reducción de frecuencia >50% en 58.8% 2
   • Mecanismos de acción complementarios: carbamazepina actúa sobre canales de sodio mientras levetiracetam actúa sobre la proteína SV2A 4

2. Lamotrigina + Levetiracetam:

   • Combinación racional que evita interacciones farmacocinéticas desfavorables 5
   • Lamotrigina ofrece el mejor perfil de tolerabilidad entre los antiepilépticos 1
   • Levetiracetam puede considerarse si no hay antecedentes de trastorno psiquiátrico 4

3. Valproato + Lamotrigina:

   • Combinación eficaz pero con precaución por interacción farmacocinética (valproato aumenta niveles de lamotrigina) 3, 5
   • Debe evitarse valproato en mujeres en edad fértil siempre que sea posible 3

Consideraciones Especiales

• Mujeres en edad fértil: Evitar valproato y preferir lamotrigina o levetiracetam en monoterapia; si se requiere politerapia, evitar combinaciones con valproato 3, 6
• Pacientes con discapacidad intelectual: Considerar valproato o carbamazepina en lugar de fenitoína o fenobarbital debido al menor riesgo de efectos adversos conductuales 3
• Pacientes con comorbilidades psiquiátricas: Evitar levetiracetam como primera opción debido a posibles efectos adversos psiquiátricos 4

Algoritmo para Seleccionar la Mejor Combinación

1. Iniciar con monoterapia (carbamazepina o lamotrigina para crisis focales) 3
2. Si falla la primera monoterapia, intentar con un segundo fármaco en monoterapia 3
3. Si falla la segunda monoterapia, considerar combinación basada en:
   • Mecanismos de acción complementarios 5
   • Perfil de efectos adversos no superpuestos 4
   • Ausencia de interacciones farmacocinéticas significativas 5
4. Primera opción de combinación: carbamazepina o lamotrigina + levetiracetam 2, 1
5. Segunda opción: lamotrigina + topiramato o zonisamida 1, 5

Advertencias y Precauciones

• Evitar la politerapia innecesaria, ya que aumenta el riesgo de efectos adversos sin beneficio adicional 3
• Considerar la suspensión del tratamiento antiepiléptico después de 2 años sin crisis, evaluando factores clínicos, sociales y personales 3
• Monitorizar estrechamente las interacciones medicamentosas cuando se utilizan combinaciones de fármacos antiepilépticos 5
• Recordar que hasta el 50% de todas las crisis pueden no ser reconocidas por los pacientes, especialmente las crisis parciales complejas y las que ocurren durante el sueño 2