Causas de Hemorragia Subaracnoidea Perimesencefálica
La hemorragia subaracnoidea perimesencefálica es principalmente de origen venoso, causada por anomalías en el sistema venoso cerebral, incluyendo trombosis venosa, variaciones anatómicas venosas y posibles hematomas intramurales de la arteria basilar.
Etiología Principal
- La hemorragia subaracnoidea perimesencefálica (HSAP) se caracteriza por sangre restringida a las cisternas perimesencefálicas, angiografía negativa para aneurismas y un excelente pronóstico 1, 2
- El origen venoso es la hipótesis más aceptada, con evidencia de que la hipertensión venosa intracraneal juega un papel fundamental en la patogénesis 3
- La HSAP representa aproximadamente el 5% de todas las hemorragias subaracnoideas, con una incidencia anual de 0,5 por 100.000 personas 2
Causas Específicas
Patología Venosa
- Trombosis del seno venoso cerebral, especialmente del seno transverso, que puede provocar hipertensión venosa y hemorragia por reflujo 4, 3
- Anomalías anatómicas en la vena basal de Rosenthal, con drenaje hacia varios senos durales en lugar del sistema galénico 5
- Estenosis del seno recto o oclusión de la vena yugular que contribuyen a la hipertensión venosa 4
Patología Arterial
- Posible hematoma intramural primario de la arteria basilar, que explicaría el sangrado bajo presión y la localización anterior al tronco cerebral 6
- Pequeñas malformaciones vasculares no detectables en angiografía convencional 1
Factores Asociados
- Los pacientes con HSAP tienden a ser más jóvenes y menos propensos a ser hipertensos en comparación con otros tipos de hemorragia subaracnoidea 2
- Condiciones inflamatorias como la enfermedad de Behçet pueden causar venulitis cerebral y predisponer a HSAP 4
- Hipertiroidismo que puede contribuir al desarrollo de trombosis venosa cerebral y consecuentemente a HSAP 3
Diagnóstico
- La TC sin contraste es el estudio inicial para detectar hemorragia subaracnoidea 1
- La angiografía cerebral por catéter sigue siendo el estándar de oro para la evaluación de anomalías vasculares, con sensibilidad y especificidad >98% 1
- La angiografía rotacional 3D puede identificar aneurismas en el 25% de los pacientes con angiogramas 2D negativos previos 1
- La CTA tiene limitaciones para aneurismas <3 mm y aquellos adyacentes a estructuras óseas 1, 7
Características Clínicas y Pronóstico
- La HSAP tiene un excelente pronóstico con bajo riesgo de resangrado 4, 2
- La mortalidad es significativamente menor que en la hemorragia subaracnoidea aneurismática 2
- Los pacientes presentan típicamente cefalea severa de inicio súbito, pero con menor incidencia de déficits neurológicos focales 2
Consideraciones Especiales
- La punción lumbar puede revelar presión de apertura elevada (>300 mmH2O) en casos de hipertensión venosa intracraneal 3
- En pacientes con HSAP y sospecha clínica persistente a pesar de angiografía negativa, se debe considerar la evaluación del sistema venoso cerebral 4, 3
- La resonancia magnética con secuencias específicas puede ser útil cuando la TC es negativa pero la sospecha clínica es alta 1