Manejo del Bloqueo de Nefrona Inducido por Antidiuréticos
La suspensión inmediata de desmopresina está contraindicada en pacientes con sospecha de bloqueo de nefrona, ya que puede provocar cambios rápidos en los niveles de sodio sérico y aumentar el riesgo de lesiones desmielinizantes. 1
Fisiopatología y Diagnóstico
- El bloqueo de nefrona inducido por desmopresina (ADH sintética) se caracteriza por retención de agua renal excesiva que puede conducir a hiponatremia, que en casos severos puede ser potencialmente mortal, provocando convulsiones, coma, paro respiratorio o muerte 2
- La desmopresina está contraindicada en pacientes que usan diuréticos de asa o glucocorticoides sistémicos o inhalados debido al mayor riesgo de hiponatremia 2
- El diagnóstico se basa en la presencia de hiponatremia, retención de líquidos y disminución de la diuresis en pacientes que reciben terapia con desmopresina 1
Algoritmo de Manejo
Paso 1: Evaluación inicial
- Verificar el nivel de sodio sérico, osmolalidad urinaria y volumen urinario 2
- Evaluar el estado de volumen del paciente mediante signos vitales, peso corporal y signos clínicos de perfusión sistémica y congestión 3
- Medir electrolitos séricos diarios, nitrógeno ureico y concentraciones de creatinina 3
Paso 2: Manejo de hiponatremia sintomática
- NO suspender la desmopresina a pesar de la presencia de hiponatremia con síntomas neurológicos 1
- Administrar solución salina hipertónica intravenosa mientras se continúa con la desmopresina para evitar cambios rápidos en los niveles de sodio 1
- Limitar la ingesta de líquidos al mínimo desde 1 hora antes hasta 8 horas después de la administración de desmopresina 2
Paso 3: Manejo del exceso de volumen y edema
- Utilizar diuréticos de asa como primera línea para el tratamiento del edema 3
- Preferir la dosificación dos veces al día sobre una vez al día; la dosificación diaria puede ser aceptable para TFG reducida 3
- Aumentar la dosis del diurético de asa hasta causar diuresis clínicamente significativa o hasta alcanzar la dosis máxima efectiva 3
Paso 4: Manejo de la resistencia a diuréticos
- Intensificar el régimen diurético utilizando:
- Considerar amilorida para mejorar la diuresis y reducir la pérdida de potasio 3
- En casos severos, considerar la ultrafiltración cuando la diuresis es inadecuada 3, 4
Monitorización y Seguimiento
- Monitorizar el sodio sérico dentro de la primera semana y aproximadamente 1 mes después de iniciar la desmopresina, y periódicamente después 2
- Realizar una medición cuidadosa de la ingesta y salida de líquidos, signos vitales, peso corporal determinado a la misma hora cada día 3
- Vigilar los efectos adversos de los diuréticos: hipopotasemia con diuréticos tiazídicos y de asa, hiponatremia con diuréticos tiazídicos, deterioro de la TFG, hiperpotasemia con espironolactona 3
- En pacientes con terapia de desmopresina a largo plazo, evaluar el sodio sérico regularmente, al menos cada 6 meses 5
Consideraciones Especiales
- Los pacientes con resistencia parcial a la ADH pueden responder a dosis suprafisiológicas de desmopresina intravenosa 6
- La restricción de sodio dietético a <2.0 g/día (<90 mmol/día) es fundamental para mejorar la eficacia del tratamiento diurético 3
- En pacientes con insuficiencia renal moderada a severa (aclaramiento de creatinina por debajo de 50 mL/min), la desmopresina está contraindicada debido al mayor riesgo de hiponatremia 2
- Los pacientes de edad avanzada tienen mayor riesgo de ototoxicidad con diuréticos de asa intravenosos, por lo que se recomienda reducción de dosis en pacientes mayores de 59 años 7
Advertencias y Precauciones
- La hiponatremia severa puede ser potencialmente mortal si no se diagnostica y trata con prontitud 2
- La desmopresina puede causar hipotensión (con aumento compensatorio de la frecuencia cardíaca) o hipertensión 2
- La desmopresina puede causar retención de líquidos, lo que puede empeorar condiciones subyacentes susceptibles al estado de volumen 2
- Instruir a los pacientes a suspender temporalmente los IECA o ARA-II y diuréticos cuando estén en riesgo de depleción de volumen 3