Prise en charge de l'acidose métabolique sévère avec bicarbonate à 8 et pH < 7,1 dans l'insuffisance rénale aiguë
L'administration de bicarbonate de sodium est indiquée dans le traitement de l'acidose métabolique sévère (pH < 7,1 et bicarbonate à 8 mmol/L) associée à une insuffisance rénale aiguë. 1
Indications et bénéfices du bicarbonate de sodium
- Le bicarbonate de sodium est spécifiquement indiqué dans le traitement de l'acidose métabolique survenant dans l'insuffisance rénale sévère 1
- Une thérapie vigoureuse par bicarbonate est nécessaire dans toute forme d'acidose métabolique où une augmentation rapide du contenu total de CO2 plasmatique est cruciale 1
- Des données récentes montrent que l'administration de bicarbonate est associée à une réduction significative de la mortalité chez les patients présentant une acidose métabolique, avec un bénéfice particulier pour ceux atteints d'insuffisance rénale aiguë 2
Protocole d'administration
Dosage initial et administration
- Pour une acidose sévère avec pH < 7,1, administrer initialement 1 à 2 flacons de 50 mL (44,6 à 100 mEq) par voie intraveineuse 1
- Poursuivre si nécessaire à raison de 50 mL (44,6 à 50 mEq) toutes les 5 à 10 minutes, selon les résultats des gaz du sang artériel 1
- La dose totale de bicarbonate à administrer sur une période de 4 à 8 heures est d'environ 2 à 5 mEq/kg de poids corporel, selon la sévérité de l'acidose 1
Surveillance et ajustements
- Surveiller étroitement les gaz du sang, l'osmolarité plasmatique, le lactate artériel, l'hémodynamique et le rythme cardiaque 1
- Planifier la thérapie par bicarbonate de façon progressive, car le degré de réponse à une dose donnée n'est pas précisément prévisible 1
- Viser un pH ≥ 7,20 initialement, plutôt qu'une correction complète en une seule fois 1, 3
Précautions importantes
- Éviter une correction trop rapide ou complète du déficit en bicarbonate dans les premières 24 heures, car cela peut entraîner une alcalose non reconnue due au retard dans le réajustement de la ventilation 1
- Surveiller attentivement la natrémie car les solutions de bicarbonate sont hypertoniques et peuvent produire une élévation indésirable de la concentration plasmatique de sodium 1
- Dans l'acidose métabolique sévère avec insuffisance rénale aiguë, les risques liés à l'acidose elle-même dépassent généralement ceux de l'hypernatrémie 1, 4
Thérapies complémentaires
- Envisager une thérapie de remplacement rénal (TRR) si l'acidose métabolique est réfractaire au traitement par bicarbonate 5
- Pour les patients hémodynamiquement instables, privilégier les thérapies continues (CRRT) pour faciliter la gestion de l'équilibre hydrique 5
- Une dose typique pour la CRRT serait de 20-25 mL/kg/h de génération d'effluent 5
Considérations spéciales
- Le traitement de l'acidose métabolique doit, si possible, être superposé aux mesures visant à contrôler la cause fondamentale de l'acidose 1
- Pour les patients présentant à la fois une acidose métabolique sévère et une insuffisance rénale aiguë, la mortalité à 28 jours est d'environ 55-60% sans traitement approprié 6
- Des cas de survie sans séquelles ont été rapportés même avec des pH extrêmement bas (< 6,5) grâce à une réanimation rapide et une approche multidisciplinaire 4
En résumé, face à une acidose métabolique sévère (pH < 7,1 et bicarbonate à 8 mmol/L) dans le contexte d'une insuffisance rénale aiguë, l'administration de bicarbonate de sodium est clairement indiquée et peut améliorer significativement la survie du patient 1, 2.