Tratamiento de la Hipertensión Arterial Esencial
El tratamiento de la hipertensión arterial esencial debe comenzar con modificaciones del estilo de vida para todos los pacientes, seguido de terapia farmacológica con inhibidores de la ECA/ARA-II, bloqueadores de canales de calcio o diuréticos tiazídicos, con un objetivo de presión arterial <130/80 mmHg para la mayoría de los pacientes. 1
Diagnóstico y Evaluación
- La hipertensión se define como PA ≥130/85 mmHg en consultorio, confirmada con monitoreo ambulatorio (≥130/80 mmHg) o domiciliario (≥135/85 mmHg) 1, 2
- Utilizar un dispositivo automatizado validado con manguito de tamaño apropiado, midiendo la PA en ambos brazos en la primera visita y usando el brazo con lecturas más altas para mediciones posteriores 1
- Evaluar daño de órganos diana, factores de riesgo cardiovascular y posibles causas secundarias de hipertensión 2
Modificaciones del Estilo de Vida
- Reducción de peso para pacientes con sobrepeso/obesidad 2, 3
- Seguir un patrón alimenticio tipo DASH: reducir sodio (<2,3 g/día), aumentar potasio (8-10 porciones de frutas y verduras diarias) y consumir lácteos bajos en grasa 2, 4
- Realizar al menos 150 minutos de actividad aeróbica de intensidad moderada por semana 2, 4
- Moderar el consumo de alcohol: no más de 2 unidades/día para hombres y 1 unidad/día para mujeres 2, 4
- Cesación completa del tabaquismo 2, 4
Terapia Farmacológica
Inicio del Tratamiento
- Iniciar tratamiento farmacológico inmediatamente en pacientes de alto riesgo (con enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica, diabetes, daño de órganos diana o edad 50-80 años) con PA ≥140/90 mmHg 1
- Para pacientes de bajo-moderado riesgo, iniciar tratamiento farmacológico después de 3-6 meses de intervención en el estilo de vida si persiste la elevación de la PA 1
Algoritmo de Tratamiento
Para pacientes no negros:
- Dosis baja de IECA/ARA-II 1
- Aumentar a dosis completa 1
- Añadir diurético tiazídico/similar a tiazida 1
- Añadir espironolactona o, si no se tolera o está contraindicada, amilorida, doxazosina, eplerenona, clonidina o betabloqueante 1
Para pacientes negros:
- Dosis baja de ARA-II + BCC dihidropiridínico o BCC dihidropiridínico + diurético tiazídico/similar a tiazida 1
- Aumentar a dosis completa 1
- Añadir diurético o IECA/ARA-II 1
- Añadir espironolactona o, si no se tolera o está contraindicada, amilorida, doxazosina, eplerenona, clonidina o betabloqueante 1
Consideraciones Especiales
- Considerar monoterapia en hipertensión de grado bajo riesgo y en pacientes >80 años o frágiles 1
- Simplificar el régimen con dosificación una vez al día y combinaciones de píldora única 1
- Para pacientes con enfermedad renal crónica, usar inhibidores del sistema renina-angiotensina como terapia de primera línea, especialmente con albuminuria 1
- Para pacientes con enfermedad arterial coronaria, usar bloqueadores del sistema renina-angiotensina, betabloqueantes con o sin bloqueadores de canales de calcio 1
- Para pacientes con insuficiencia cardíaca, usar bloqueadores del sistema renina-angiotensina, betabloqueantes y antagonistas de receptores de mineralocorticoides 1
Objetivos de Tratamiento
- Objetivo general: reducir la PA en al menos 20/10 mmHg; idealmente a <130/80 mmHg 1
- Para pacientes ancianos: individualizar según fragilidad, con objetivo <140/80 mmHg 1
Monitorización y Seguimiento
- Monitorizar el control de la PA (lograr el objetivo dentro de los 3 meses) 1
- Verificar la adherencia al tratamiento 1
- Considerar el monitoreo domiciliario de la PA para guiar los ajustes de medicación 2, 4
- Programar visitas mensuales hasta alcanzar el objetivo de PA 2, 4
Hipertensión Resistente
- Definida como PA que permanece por encima del objetivo a pesar de la adherencia a un régimen apropiado de tres fármacos, incluido un diurético 4
- Añadir espironolactona a dosis bajas (25 mg/día) al tratamiento existente como siguiente paso preferido 4
- Si la espironolactona no se tolera o está contraindicada, considerar eplerenona, betabloqueante o alfabloqueante 4
- Reforzar las medidas de estilo de vida 4
- Monitorizar potasio sérico y función renal después de añadir espironolactona 4
Precauciones y Consideraciones Importantes
- La no adherencia afecta al 10-80% de los pacientes hipertensos; simplificar los regímenes cuando sea posible 4
- Considerar ajustar el tratamiento durante cambios significativos de temperatura debido a la variación estacional 4
- Investigar hipertensión secundaria en pacientes jóvenes y aquellos con hipertensión resistente 4
- Evitar monoterapia en pacientes de alto riesgo, ya que la terapia combinada es más efectiva 4
- Estar atento a sustancias que pueden interferir con el control de la presión arterial 4