What is the treatment for vertebral dissection?

Tratamiento de la Disección Vertebral

El tratamiento principal para la disección vertebral es la terapia antitrombótica durante 3-6 meses, ya sea con anticoagulación (heparina seguida de warfarina) o con agentes antiplaquetarios (aspirina o clopidogrel), ya que ambas opciones muestran resultados comparables en la prevención de eventos isquémicos recurrentes. 1, 2

Diagnóstico

• La disección vertebral se diagnostica preferentemente mediante angiografía por TC, angiografía por RM o angiografía con contraste, que son las modalidades de imagen recomendadas (recomendación Clase I) 2
• La ecografía Doppler puede identificar el colgajo de disección y el flujo diferencial, pero puede no detectar disecciones que comienzan por encima del ángulo de la mandíbula 2
• La cateterización selectiva de las arterias vertebrales puede ser necesaria para delinear el llenado colateral a través del círculo de Willis 2

Tratamiento Médico

Terapia Antitrombótica

• Se recomienda terapia antitrombótica durante 3-6 meses para la disección vertebral sintomática (recomendación Clase IIa) 1, 2
• Opciones de tratamiento inicial:
  • Anticoagulación con heparina intravenosa seguida de warfarina (INR objetivo 2.0-3.0) 1, 2
  • Terapia antiplaquetaria con aspirina (81-325 mg diarios) o clopidogrel (75 mg diarios) 2
• Los estudios muestran resultados comparables entre anticoagulantes y agentes antiplaquetarios, con tasas de recurrencia de ictus, AIT o muerte del 8.3% con anticoagulantes frente al 12.4% con aspirina 1, 2
• Después del período inicial de 3-6 meses, se recomienda la transición a terapia antiplaquetaria 2

Control de la Presión Arterial

• La seguridad y eficacia de la terapia farmacológica con betabloqueantes, inhibidores de la angiotensina o antagonistas del calcio no dihidropiridínicos para reducir la presión arterial y el estrés de la pared arterial no están bien establecidas (recomendación Clase IIb) 2

Tratamiento Invasivo

• La revascularización quirúrgica o endovascular se reserva para pacientes con síntomas persistentes o recurrentes que no responden a la terapia antitrombótica 1, 2, 3
• Opciones endovasculares:
  • Angioplastia y colocación de stents, que pueden considerarse cuando los síntomas neurológicos isquémicos no han respondido a la terapia antitrombótica (recomendación Clase IIb) 2, 4
• Opciones quirúrgicas:
  • Reparación directa de la arteria vertebral o resección con reemplazo con injerto venoso 2, 3
  • Bypass desde la arteria carótida hasta la arteria vertebral distal 3

Pronóstico y Seguimiento

• Con el tratamiento antitrombótico adecuado, el pronóstico generalmente es favorable 1, 2
• El riesgo de ictus recurrente y disección es bajo, típicamente en el rango del 1% al 4% durante los siguientes 2 a 5 años 1
• La curación anatómica de la disección con recanalización ocurre en el 72% al 100% de los pacientes 1
• Las disecciones que no se curan completamente no parecen estar asociadas con un mayor riesgo de ictus recurrentes 1

Consideraciones Especiales

• La anticoagulación puede influir negativamente en el resultado si ocurre una hemorragia subaracnoidea debido a la extensión intracraneal de la disección 1, 2
• Se debe mantener un alto índice de sospecha de disección vertebral en pacientes jóvenes con síntomas de ictus, ya que representa el 10-15% de los ictus isquémicos en pacientes menores de 45 años 2, 5
• La terapia con estatinas es recomendable para pacientes con disección vertebral que han sufrido un ictus isquémico, con el objetivo de reducir el colesterol LDL por debajo de 70 mg/dL (recomendación Clase IIa) 6

Algoritmo de Tratamiento

1. Diagnóstico confirmado de disección vertebral:

   • Realizar CTA, MRA o angiografía con contraste 2

2. Iniciar terapia antitrombótica:

   • Si no hay contraindicaciones para anticoagulación (como hemorragia subaracnoidea): Heparina intravenosa seguida de warfarina (INR 2.0-3.0) durante 3-6 meses 1, 2
   • Si hay contraindicaciones para anticoagulación: Terapia antiplaquetaria con aspirina (81-325 mg/día) o clopidogrel (75 mg/día) 2

3. Después de 3-6 meses:

   • Transición a terapia antiplaquetaria a largo plazo 2

4. Si los síntomas persisten o recurren a pesar de la terapia antitrombótica:

   • Considerar tratamiento endovascular (angioplastia y stent) 2, 4
   • Considerar tratamiento quirúrgico (bypass o reparación directa) si el tratamiento endovascular no es adecuado 3

5. Seguimiento:

   • Imágenes no invasivas de las arterias vertebrales a 1 mes, 6 meses y anualmente para evaluar la permeabilidad y excluir el desarrollo de nuevas lesiones 2