What medications and categories should be avoided in combination for patients with hypertension?

Farmaci e categorie da evitare in combinazione nell'ipertensione

La combinazione di ACE inibitori con ARB (bloccanti del recettore dell'angiotensina) e inibitori diretti della renina è controindicata a causa della mancanza di benefici aggiuntivi e dell'aumento degli eventi avversi come iperkaliemia, sincope e danno renale acuto. 1

Combinazioni farmacologiche da evitare

• La combinazione di due bloccanti del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) non è raccomandata, in particolare:

  • ACE inibitori + ARB 1
  • ACE inibitori o ARB + inibitori diretti della renina (come aliskiren) 1
  • Questa combinazione aumenta il rischio di iperkaliemia, sincope e danno renale acuto senza fornire benefici cardiovascolari aggiuntivi 1

• Combinazioni di farmaci con meccanismi d'azione simili o effetti clinici simili devono essere evitate:

  • Due farmaci della stessa classe (es. due beta-bloccanti diversi, due ACE inibitori, o due calcio-antagonisti non diidropiridinici) 1
  • Eccezioni: è possibile combinare diuretici tiazidici, risparmiatori di potassio e/o diuretici dell'ansa in varie combinazioni 1

• Verapamil o diltiazem (calcio-antagonisti non diidropiridinici) con beta-bloccanti:

  • Questa combinazione può causare eccessiva bradicardia, blocco atrioventricolare e riduzione della contrattilità cardiaca 2, 3
  • Per i pazienti ipertesi, i rischi della terapia combinata possono superare i potenziali benefici 2

Interazioni farmacologiche rilevanti

• Calcio-antagonisti (specialmente diltiazem e verapamil):

  • Sono potenti inibitori del CYP3A4 e causano la maggior parte delle interazioni farmacologiche significative tra gli antipertensivi 4
  • Verapamil aumenta significativamente i livelli plasmatici di sirolimus, digossina, carbamazepina e ciclosporina 2
  • Diltiazem aumenta significativamente i livelli di statine metabolizzate dal CYP3A4, aumentando il rischio di miopatia e rabdomiolisi 3

• FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei):

  • Riducono l'efficacia degli antipertensivi, in particolare ACE inibitori e ARB 5, 6
  • Possono causare ritenzione di sodio e acqua, aumentando la pressione arteriosa 6
  • Monitorare attentamente la pressione arteriosa quando si inizia la terapia con FANS in pazienti che assumono antipertensivi 5

Approccio alla terapia combinata

• Per la maggior parte dei pazienti con ipertensione confermata (≥140/90 mmHg), si raccomanda una terapia di combinazione come trattamento iniziale 1:

  • Combinazione preferita: un bloccante del RAAS (ACE inibitore o ARB) con un calcio-antagonista diidropiridinico o un diuretico 1
  • Si preferiscono combinazioni a dose fissa in un'unica compressa per migliorare l'aderenza 1

• Se la pressione arteriosa non è controllata con una combinazione di due farmaci, si raccomanda di passare a una combinazione di tre farmaci 1:

  • Generalmente un bloccante del RAAS + un calcio-antagonista diidropiridinico + un diuretico tiazidico/tiazide-simile 1
  • Preferibilmente in un'unica compressa a combinazione fissa 1

• Per l'ipertensione resistente (non controllata con tre classi di farmaci, incluso un diuretico):

  • Considerare l'aggiunta di un antagonista del recettore dei mineralcorticoidi come la spironolactone 1

Precauzioni speciali

• Nei pazienti anziani o fragili:

  • Semplificare il regime terapeutico con dosaggio giornaliero unico e combinazioni in singola compressa 1
  • Individualizzare gli obiettivi di pressione arteriosa in base alla fragilità 1

• Nei pazienti con compromissione renale:

  • Monitorare attentamente la funzione renale e gli elettroliti quando si utilizzano ACE inibitori o ARB, specialmente in combinazione con diuretici 5
  • Evitare la denervazione renale nei pazienti con funzione renale moderatamente-gravemente compromessa (eGFR <40 mL/min/1.73 m²) 1

• Nei pazienti che richiedono terapia con FANS:

  • Utilizzare la dose più bassa efficace di FANS per la durata più breve possibile 5
  • Considerare strategie antipertensive alternative che potrebbero essere meno influenzate dai FANS 5
  • Monitorare la pressione arteriosa e la funzione renale dopo l'inizio della terapia con FANS 5