Estudios para Urolitiasis Recurrente
La evaluación metabólica completa es fundamental para prevenir la recurrencia de urolitiasis, incluyendo análisis de composición de cálculos y estudios de orina de 24 horas para identificar alteraciones metabólicas específicas. 1, 2
Evaluación Inicial
- Se debe realizar un análisis de orina que incluya evaluación con tira reactiva y examen microscópico para evaluar el pH urinario, indicadores de infección e identificar cristales que puedan indicar el tipo de cálculo 1
- Se recomienda obtener un cultivo de orina si el análisis sugiere infección del tracto urinario o si el paciente tiene antecedentes de ITU recurrentes 2
- El análisis de la composición del cálculo debe realizarse al menos una vez para determinar su composición, ya que esto puede guiar las decisiones de tratamiento 1, 3
Evaluación Metabólica
- La evaluación metabólica debe incluir una o dos recolecciones de orina de 24 horas analizadas para: volumen total, pH, calcio, oxalato, ácido úrico, citrato, sodio, potasio y creatinina 4, 5
- Los pacientes con antecedentes de cálculos recurrentes (≥1 episodio previo) deben someterse a una evaluación metabólica específica con recolección de orina de 24 horas 6, 3
- Se debe verificar el nivel sérico de hormona paratiroidea intacta si se sospecha hiperparatiroidismo primario, especialmente con calcio sérico alto o normal-alto 4
Manejo No Farmacológico
- Se recomienda aumentar la ingesta de líquidos distribuida a lo largo del día para lograr al menos 2 litros de orina por día 6, 2
- Se debe reducir el consumo de bebidas gaseosas acidificadas con ácido fosfórico (colas) 6, 2
- Se recomienda mantener una ingesta normal de calcio en la dieta (1.000-1.200 mg/día) en lugar de restringirla, ya que la restricción de calcio puede paradójicamente aumentar el riesgo de formación de cálculos 2, 4
- Se debe limitar la ingesta de sodio a 2.300 mg (100 mEq) diarios para reducir la excreción urinaria de calcio 4
- El calcio debe consumirse principalmente con las comidas para unirse al oxalato dietético en el intestino 4
Manejo Farmacológico
Para Cálculos de Calcio
- Los diuréticos tiazídicos son la terapia farmacológica de primera línea para pacientes con hipercalciuria y cálculos de calcio recurrentes 6, 2, 4
- Se recomienda citrato de potasio para pacientes con hipocitraturia 6, 2, 7
- Se sugiere alopurinol para pacientes con hiperuricosuria o hiperuricemia 6, 2, 8
Para Cálculos de Ácido Úrico
- Se recomienda aumentar la ingesta de líquidos para lograr una producción de orina de al menos 2 litros/día 2
- Se sugiere alopurinol para hiperuricosuria 2, 8
- Se recomienda alcalinización con citrato de potasio para lograr un pH de 6.5-7.0 para pH bajo (<5.5) asociado con cálculos de ácido úrico 2, 7
Algoritmo de Manejo Basado en Hallazgos de Análisis de Orina
Para Pacientes con Signos de Infección
- Si el análisis de orina muestra piuria, bacteriuria o nitritos positivos, obtener cultivo de orina antes de iniciar el tratamiento 2
- En casos de sepsis y/o anuria en un riñón obstruido, se recomienda enérgicamente la descompresión urgente del sistema mediante nefrostomía percutánea o colocación de stent ureteral 2
- El tratamiento definitivo del cálculo debe retrasarse hasta que se resuelva la sepsis 2
Para Pacientes con Análisis de Orina Anormal No Infeccioso
Manejo de Primera Línea
- Aumentar la ingesta de líquidos para lograr al menos 2 litros de producción de orina diaria 6, 1, 2
- Reducir el consumo de bebidas gaseosas acidificadas con ácido fosfórico (colas) 6, 2
Manejo de Segunda Línea (Si la Terapia con Líquidos Falla)
- Para pacientes con hipercalciuria, iniciar terapia con diuréticos tiazídicos 6, 1, 2
- Para pacientes con hipocitraturia, iniciar terapia con citrato de potasio 6, 1, 7
- Para pacientes con hiperuricosuria o hiperuricemia, considerar terapia con alopurinol 6, 2, 8
Consideraciones Importantes
- Las dosis más altas de tiazidas están asociadas con más efectos adversos, pero su eficacia en la prevención de la recurrencia de cálculos está mejor establecida que las dosis más bajas 6, 2
- La terapia combinada con múltiples agentes no ha demostrado ser más beneficiosa que la monoterapia 6, 4
- Aunque las pruebas bioquímicas se utilizan comúnmente para guiar la selección del tratamiento, la evidencia de ensayos controlados aleatorios que respalden este enfoque es limitada 6, 2
- Los pacientes deben ser monitoreados para detectar efectos secundarios de la terapia con tiazidas, incluyendo hipopotasemia, hiperglucemia e hiperlipidemia 4
- Se debe programar seguimiento con urología o nefrología para un manejo integral de los cálculos 2