At what level of renal impairment is heparin preferred over LMWH for anticoagulation?

Uso de Heparina Sódica vs HBPM en Insuficiencia Renal

La heparina no fraccionada (HNF) es preferida sobre las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) cuando el aclaramiento de creatinina es menor a 30 mL/min debido al riesgo de bioacumulación y sangrado con las HBPM en insuficiencia renal severa. 1

Consideraciones farmacológicas

• Las HBPM se eliminan principalmente por vía renal, mientras que la HNF tiene eliminación tanto renal como hepática, lo que hace que la HNF sea más segura en pacientes con insuficiencia renal severa 1
• La acumulación de HBPM en pacientes con insuficiencia renal severa puede provocar un aumento del efecto anticoagulante y mayor riesgo de sangrado 1, 2
• Los estudios farmacológicos muestran una correlación significativa entre el aclaramiento de creatinina y la eliminación del efecto anti-Xa de las HBPM 1

Punto de corte para el uso de HNF

• El umbral generalmente aceptado para preferir HNF sobre HBPM es un aclaramiento de creatinina menor a 30 mL/min 1, 3
• Este punto de corte está respaldado por múltiples guías clínicas, incluyendo las del American College of Chest Physicians y la International Society on Thrombosis and Haemostasis 1
• En pacientes con ClCr < 30 mL/min, el riesgo de sangrado mayor aumenta significativamente (OR 2.25, IC 95% 1.19-4.27) cuando se utilizan HBPM sin ajuste de dosis 1

Diferencias entre las distintas HBPM

• No todas las HBPM tienen el mismo comportamiento en insuficiencia renal 1, 3:
  • Enoxaparina muestra mayor acumulación y requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal severa 1, 4
  • Dalteparina parece tener menor bioacumulación en estudios con dosis profilácticas 1, 3
  • Tinzaparina podría tener menor acumulación debido a su mayor peso molecular y metabolismo hepático parcial, pero debe evitarse en pacientes mayores de 70 años con insuficiencia renal 3, 5
  • Fondaparinux está contraindicado en pacientes con ClCr < 30 mL/min 3, 6

Recomendaciones prácticas

• Para anticoagulación en pacientes con ClCr < 30 mL/min:
  • Preferir HNF (5000 unidades SC cada 8-12 horas para profilaxis) 1, 3
  • Si se usa HBPM, considerar reducción de dosis y monitorización de niveles anti-Xa 1, 3
  • En caso de enoxaparina, reducir a 30 mg SC diario para profilaxis o 1 mg/kg cada 24 horas para tratamiento 1
• La HNF es especialmente preferible en pacientes:
  • Con insuficiencia renal severa que requieren procedimientos invasivos inminentes 1
  • Con alto riesgo de sangrado 1
  • Inestables hemodinámicamente 1

Situaciones especiales

• En pacientes con COVID-19 y disfunción renal severa, la HNF es preferible para anticoagulación 1
• En pacientes oncológicos con insuficiencia renal severa, la HNF es más segura para anticoagulación terapéutica 1, 3
• En pacientes con enfermedad tromboembólica aguda y ClCr < 30 mL/min, la HNF es preferible para evitar complicaciones hemorrágicas 4, 7

Precauciones con la HNF

• Al usar HNF en pacientes con COVID-19, considerar la posibilidad de resistencia a la heparina por hiperfibrinogenemia y estado inflamatorio 1
• El tiempo parcial de tromboplastina activada (aPTT) puede estar alterado en pacientes con COVID-19 por coagulopatía o presencia de anticoagulante lúpico 1

La elección del anticoagulante debe basarse en la función renal, el riesgo de sangrado, la necesidad de procedimientos invasivos y la capacidad de monitorizar el efecto anticoagulante 3, 7.