Approche initiale de la tachycardie sinusale
La prise en charge initiale de la tachycardie sinusale consiste principalement à identifier et traiter la cause sous-jacente, avec les bêta-bloquants comme traitement pharmacologique de première intention pour les cas symptomatiques. 1, 2, 3
Définition et diagnostic
- La tachycardie sinusale est définie comme une fréquence cardiaque supérieure à 100 battements par minute avec des ondes P positives dans les dérivations I, II et aVF et négatives dans aVR 1
- Elle est non paroxystique, ce qui la différencie des tachycardies par réentrée 1
- L'ECG à 12 dérivations montre des ondes P d'axe normal (entre 0° et 90° dans le plan frontal), pouvant être plus amples et pointues 1, 2
Classification
- Tachycardie sinusale physiologique : réponse appropriée à un stress physique, émotionnel, pathologique ou pharmacologique 2
- Tachycardie sinusale inappropriée : augmentation persistante de la fréquence cardiaque au repos sans cause identifiable ou disproportionnée par rapport au niveau de stress 1, 4
Causes à rechercher
- Causes physiologiques : effort physique, stress émotionnel, anxiété 1, 3
- Causes pathologiques : fièvre, hypovolémie, anémie, hypotension, douleur, insuffisance cardiaque, hyperthyroïdie 1, 3, 4
- Causes médicamenteuses : caféine, alcool, nicotine, salbutamol, aminophylline, atropine, catécholamines 1, 2
- Drogues récréatives : amphétamines, cocaïne, ecstasy, cannabis 1
- Traitements anticancéreux, notamment les anthracyclines 1
Algorithme de prise en charge
1. Évaluation initiale
- Vérifier la stabilité hémodynamique du patient 3
- Obtenir un ECG 12 dérivations pour confirmer la tachycardie sinusale 3
- Établir un accès veineux et mettre en place une surveillance cardiaque 3
2. Patient hémodynamiquement instable
- Procéder à une cardioversion synchronisée immédiate (énergie initiale 50-100 J) si signes de compromis cardiovasculaire (altération de l'état mental, douleur thoracique ischémique, insuffisance cardiaque aiguë, hypotension ou choc) 3
- Augmenter progressivement l'énergie si le premier choc échoue 3
3. Patient hémodynamiquement stable
- Identifier et traiter la cause sous-jacente plutôt que de supprimer directement le nœud sinusal 3, 1
- Attention : dans certains cas d'insuffisance cardiaque, le débit cardiaque peut dépendre d'une fréquence cardiaque rapide, et la "normalisation" de la fréquence peut être préjudiciable 3
Traitement pharmacologique
- Bêta-bloquants : traitement de première intention pour la tachycardie sinusale symptomatique, particulièrement efficaces pour la tachycardie liée au stress émotionnel et à l'anxiété 1, 2, 3
- Inhibiteurs calciques non-dihydropyridiniques (diltiazem, vérapamil) : alternative aux bêta-bloquants, particulièrement utiles en cas d'hyperthyroïdie si les bêta-bloquants sont contre-indiqués 1, 3, 4
- Ivabradine : option raisonnable pour la gestion à long terme de la tachycardie sinusale inappropriée, bien qu'elle ne soit pas disponible en administration IV 3, 4, 5
Points d'attention et pièges
- La tachycardie sinusale inappropriée touche principalement les femmes (90%) avec un âge moyen de présentation d'environ 38 ans 1, 4
- Distinguer la tachycardie sinusale inappropriée du syndrome de tachycardie orthostatique posturale est crucial, car le traitement suppressif du rythme sinusal peut entraîner une hypotension orthostatique sévère dans ce dernier cas 4, 6
- Surveiller les effets secondaires des bêta-bloquants, notamment l'hypotension 4
- Ne pas négliger l'impact pronostique d'une fréquence cardiaque de repos élevée, même dans la plage considérée comme normale 7