Alternativas a insulina cristalina en estado hiperosmolar
La insulina lispro intravenosa es una alternativa eficaz a la insulina cristalina en el manejo del estado hiperosmolar hiperglicémico, ofreciendo un control glucémico comparable con menor variabilidad glucémica y menor riesgo de hipoglucemia. 1, 2
Opciones de insulina para estados hiperosmolares
- La insulina regular (cristalina) por infusión intravenosa continua es el tratamiento estándar para casos moderados a severos de estado hiperosmolar hiperglicémico (EHH) 3
- Los análogos de insulina de acción rápida como insulina lispro pueden administrarse por vía intravenosa como alternativa a la insulina regular 1, 4
- Para casos leves de EHH, la insulina regular administrada por vía subcutánea o intramuscular cada hora es tan efectiva como la administración intravenosa para reducir la glucosa sanguínea 3
Protocolo de administración de insulina lispro IV
- La insulina lispro puede diluirse a concentraciones de 0,1 unidad/mL a 1 unidad/mL usando solución salina al 0,9% para administración intravenosa 1
- Se debe monitorizar estrechamente la glucosa sanguínea y los niveles de potasio para evitar hipoglucemia e hipopotasemia 1
- La terapia con insulina de intensidad moderada (evitando bolos iniciales y con titulación gradual) ha demostrado reducir la estancia hospitalaria en un 23,6% y la estancia en UCI en un 38% en comparación con la terapia intensiva 2
Protocolo para insulina subcutánea en casos leves
- Para EHH leve, administrar una dosis inicial de insulina regular de 0,4-0,6 U/kg de peso corporal, mitad como bolo intravenoso y mitad como inyección subcutánea o intramuscular 3
- Posteriormente, administrar 0,1 U/kg/hora de insulina regular por vía subcutánea o intramuscular 3
- Monitorizar la glucemia cada 2-4 horas y ajustar la dosis según sea necesario 3, 5
Monitorización y ajuste del tratamiento
- La terapia con insulina debe ajustarse para lograr una disminución de la glucosa plasmática a un ritmo de 50-75 mg/dl/hora 3
- Si la glucosa plasmática no disminuye al menos 50 mg/dl en la primera hora, verificar el estado de hidratación; si es aceptable, se puede duplicar la tasa de infusión de insulina cada hora hasta lograr un descenso estable 3
- Cuando la glucosa plasmática alcanza 300 mg/dl en EHH, se puede reducir la tasa de infusión de insulina a 0,05-0,1 U/kg/hora (3-6 U/hora) y añadir dextrosa (5-10%) a los líquidos intravenosos 3
Transición a insulina subcutánea
- Los criterios para la resolución del EHH incluyen: glucosa <200 mg/dl, bicarbonato sérico ≥18 mEq/L, pH venoso >7,3 y mejoría de los síntomas clínicos 6
- Administrar insulina basal 2-4 horas antes de suspender la infusión intravenosa para prevenir la hiperglucemia de rebote 5, 6
- Continuar la infusión intravenosa de insulina durante 1-2 horas después de iniciar el régimen subcutáneo para garantizar niveles adecuados de insulina plasmática 3, 6
Consideraciones especiales y complicaciones
- El EHH tiene una mayor tasa de mortalidad que la cetoacidosis diabética y puede complicarse con infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, convulsiones y edema cerebral 7
- Los cambios rápidos en la osmolalidad durante el tratamiento pueden precipitar mielinólisis pontina central, por lo que se debe apuntar a reducir la osmolalidad a un ritmo de 3-8 mOsm/kg/hora 7
- La terapia de insulina de intensidad moderada reduce significativamente la prevalencia de hipoglucemia (35% vs 1%) y la variabilidad glucémica (reducción del 28,6%) en comparación con la terapia intensiva 2
Errores comunes a evitar
- Administración prematura de insulina antes de una adecuada hidratación puede ser perjudicial en el EHH 7
- Interrupción prematura de la terapia con insulina intravenosa y transición inadecuada a insulina subcutánea 8
- No monitorizar y reemplazar electrolitos, especialmente potasio, puede llevar a complicaciones graves 9, 8
- Administración insuficiente de carbohidratos junto con insulina cuando la glucemia alcanza niveles objetivo puede perpetuar la cetosis en casos mixtos de EHH con cetoacidosis 9