How do you control variceal bleeding?

CONTROL DE SANGRADO EN VÁRICES

El manejo inicial del sangrado variceal debe incluir resucitación inmediata, inicio de fármacos vasoactivos y ligadura endoscópica de várices como método de primera elección tan pronto como el paciente esté hemodinámicamente estable. 1, 2

Resucitación y Estabilización Inicial

• La resucitación debe realizarse en un centro donde sea posible el monitoreo hemodinámico 1
• Se requieren al menos dos cánulas periféricas de calibre 16 para acceso venoso 1
• Solicitar cruce de 6 unidades de sangre y corregir tiempo de protrombina y recuento plaquetario 1
• Establecer acceso venoso central para monitoreo 1
• Proteger la vía aérea mediante intubación electiva en casos de:
  • Sangrado variceal severo no controlado
  • Encefalopatía severa
  • Incapacidad para mantener saturación de oxígeno >90%
  • Neumonía por aspiración 1

Tratamiento Farmacológico

• Iniciar fármacos vasoactivos inmediatamente al sospechar sangrado variceal, incluso antes de la endoscopía diagnóstica 2, 3
• Opciones de fármacos vasoactivos:
  • Terlipressin (glypressin): ha demostrado reducir significativamente el fracaso en el control del sangrado y mejorar la supervivencia 1
  • Somatostatin: causa vasoconstricción esplácnica selectiva y reduce la presión portal 1
  • Octreotide: alternativa cuando otros fármacos no están disponibles 1, 4
• Mantener el tratamiento farmacológico durante 3-5 días 3

Tratamiento Endoscópico

• Realizar endoscopía tan pronto como el paciente esté hemodinámicamente estable 1
• La ligadura endoscópica de várices es el método de primera elección (recomendación grado AI) 1
• Si la ligadura es difícil debido a sangrado continuo o la técnica no está disponible, realizar escleroterapia endoscópica variceal 1
• La terapia combinada (fármacos vasoactivos + tratamiento endoscópico) es superior al tratamiento endoscópico solo 5, 2

Manejo del Fracaso en el Control del Sangrado

• En caso de sangrado difícil de controlar, insertar un tubo Sengstaken hasta realizar tratamiento endoscópico adicional, TIPS o tratamiento quirúrgico 1
• Buscar ayuda especializada y considerar la transferencia a un centro especializado 1
• El modo de tratamiento (intervención quirúrgica como transección esofágica o TIPS) depende de las técnicas disponibles en el centro donde se maneja al paciente 1

Manejo de Várices Gástricas

• Para várices gastroesofágicas tipo 1 y 2 (GOV), el abordaje es similar al de las várices esofágicas 1
• Para várices gástricas aisladas tipo 1 (IGV1), la inyección de cianoacrilato ha demostrado mayor eficacia que la escleroterapia convencional 1, 5
• El uso del tubo Sengstaken-Blakemore con el balón gástrico puede controlar el sangrado inmediato de todos los tipos de várices gástricas excepto IGV2 1

Profilaxis Antibiótica

• Administrar antibióticos profilácticos para reducir el riesgo de infección y mejorar la supervivencia 2, 3
• Las infecciones bacterianas ocurren en aproximadamente 20% de los pacientes con cirrosis y sangrado gastrointestinal superior dentro de las 48 horas del ingreso 1

Prevención del Resangrado (Profilaxis Secundaria)

• Combinar betabloqueantes no selectivos con ligadura endoscópica de várices para prevenir el resangrado 3
• Los betabloqueantes NO deben usarse durante episodios de sangrado agudo 2
• Programar endoscopía cada 3-6 meses para evaluar la recurrencia de várices después de la erradicación con ligadura endoscópica 3

Consideraciones Especiales

• Evitar la sobrecarga de líquidos mientras se mantiene la estabilidad hemodinámica 5
• Mantener el nivel de hemoglobina alrededor de 8 g/dL 3, 6
• Considerar TIPS temprano (dentro de las 72 horas, idealmente <24 horas) en pacientes de alto riesgo 2
• El TIPS es más efectivo que el tratamiento endoscópico para reducir el resangrado variceal, aunque no mejora la supervivencia y se asocia con mayor encefalopatía 5