Rôle de la Spironolactone dans la Fibrillation Auriculaire
La spironolactone n'est pas recommandée comme traitement spécifique de la fibrillation auriculaire, car les études n'ont pas démontré d'efficacité significative pour prévenir la survenue ou les récidives de FA chez les patients avec fonction cardiaque préservée.
Mécanisme d'action et contexte
- La spironolactone est un antagoniste des récepteurs aux minéralocorticoïdes (ARM) qui bloque les récepteurs liant l'aldostérone et d'autres corticostéroïdes 1
- L'aldostérone joue un rôle dans l'inflammation et la fibrose auriculaire, ce qui pourrait théoriquement influencer le substrat arythmogène de la FA 2
- Le système rénine-angiotensine-aldostérone est impliqué dans le remodelage structurel et électrophysiologique des oreillettes qui augmente la susceptibilité aux arythmies 3
Données cliniques sur la spironolactone dans la FA
- L'étude IMPRESS-AF (2020) a évalué la spironolactone chez des patients avec FA permanente et fraction d'éjection préservée pendant 2 ans et n'a montré aucune amélioration de la capacité d'exercice, du ratio E/e', ou de la qualité de vie par rapport au placebo 4
- Une analyse post-hoc de l'étude TOPCAT (2020) a démontré que la spironolactone ne réduit pas le risque de nouvelle FA ou de récidive de FA chez les patients avec insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée (ICFEp) 5
- Dans l'étude TOPCAT, la présence de FA à l'inclusion était associée à un risque cardiovasculaire accru, mais la spironolactone n'a pas influencé la survenue de FA post-randomisation 6
Recommandations actuelles pour la FA
Patients avec fonction cardiaque préservée
- Pour le contrôle de la fréquence cardiaque, les bêta-bloquants ou les antagonistes des canaux calciques non-dihydropyridiniques sont recommandés en première intention 3
- Pour le contrôle du rythme, l'amiodarone est recommandée chez les patients nécessitant un traitement antiarythmique à long terme 1
Patients avec insuffisance cardiaque
- Pour les patients avec insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite (ICFEr), l'amiodarone est recommandée pour le maintien du rythme sinusal 1
- Pour les patients avec ICFEp et FA, les antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes (comme la spironolactone) peuvent être envisagés pour réduire les hospitalisations, particulièrement chez les patients avec FEVG dans la partie inférieure du spectre (41-49%) 1
Cas particuliers et exceptions
- Une petite étude (SPIR-AF) a suggéré que la combinaison spironolactone + bêta-bloquant pourrait réduire les épisodes de FA paroxystique chez les patients avec fonction ventriculaire normale 7, mais ces résultats n'ont pas été confirmés par des études plus importantes
- Dans l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection légèrement réduite (ICFEmr, FEVG 41-49%), la spironolactone peut être considérée pour réduire le risque d'hospitalisation et de mortalité cardiovasculaire 1
Précautions d'emploi
- La spironolactone peut provoquer une hyperkaliémie et une détérioration de la fonction rénale, nécessitant une surveillance étroite des électrolytes et de la fonction rénale 1
- Effets indésirables possibles: gynécomastie et douleur mammaire chez l'homme (10% des cas), fatigue, céphalées, troubles menstruels 1
- Contre-indications: insuffisance rénale sévère, hyperkaliémie, utilisation concomitante d'autres diurétiques épargneurs de potassium 1
Conclusion
Pour les patients atteints de fibrillation auriculaire sans insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite, la spironolactone n'a pas démontré d'efficacité pour prévenir la FA ou ses récidives. Son utilisation devrait être réservée aux patients présentant des indications spécifiques comme l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite ou l'hypertension artérielle mal contrôlée.