Prise en charge de la fibrillation auriculaire sur hypercalcémie
La prise en charge d'un patient présentant une fibrillation auriculaire (FA) associée à une hypercalcémie nécessite en priorité la correction de l'hypercalcémie tout en contrôlant la fréquence cardiaque, car l'hypercalcémie est une cause réversible de FA qui doit être traitée pour améliorer les résultats cliniques.
Évaluation initiale
- Évaluer la stabilité hémodynamique du patient en recherchant des signes de choc, d'hypotension, d'insuffisance cardiaque aiguë ou d'angor 1
- Déterminer la sévérité de l'hypercalcémie: légère (<3 mmol/L), modérée ou sévère (≥3,5 mmol/L) 2
- Identifier la cause sous-jacente de l'hypercalcémie (hyperparathyroïdie primaire ou malignité dans 90% des cas) 2
- Déterminer la durée de la FA si possible, car cela influence la stratégie de prise en charge 1
Traitement de l'hypercalcémie
Pour l'hypercalcémie sévère ou symptomatique:
- Réhydratation avec du sérum physiologique (0,9% NaCl) pour corriger la déshydratation et augmenter l'excrétion rénale de calcium 2, 3
- Administration d'acide zolédronique par voie intraveineuse, qui est plus efficace que l'hydratation seule pour normaliser la calcémie 3
- Éviter les diurétiques de l'anse (furosémide) en première intention, car ils n'ont pas montré d'effet significatif additionnel sur la réduction de la calcémie par rapport à l'hydratation seule 3
Surveillance des paramètres métaboliques:
Prise en charge de la fibrillation auriculaire
Patients hémodynamiquement instables
- Cardioversion électrique immédiate sans attendre l'anticoagulation 5
- Administration concomitante d'héparine si non contre-indiquée 5
Patients hémodynamiquement stables
Contrôle de la fréquence cardiaque:
- Bêta-bloquants intraveineux (esmolol, métoprolol) ou antagonistes calciques non-dihydropyridiniques (vérapamil, diltiazem) en première intention, en faisant preuve de prudence chez les patients hypotendus 6
- En cas d'insuffisance cardiaque associée, privilégier la digoxine ou l'amiodarone par voie intraveineuse 6
- Éviter les antagonistes calciques non-dihydropyridiniques chez les patients présentant une insuffisance cardiaque décompensée 6
Contrôle du rythme:
- Envisager une stratégie de contrôle du rythme une fois l'hypercalcémie corrigée, car la correction de la cause sous-jacente peut permettre un retour spontané en rythme sinusal 1
- Si la cardioversion est nécessaire après correction de l'hypercalcémie, suivre les protocoles standard d'anticoagulation selon la durée de la FA 1
Anticoagulation
- Évaluer le risque thromboembolique du patient selon les scores validés 6
- Pour les patients à risque élevé d'AVC, anticoagulation avec un antagoniste de la vitamine K avec un INR cible de 2,0 à 3,0 6, 7
- Pour la FA de durée >48h ou de durée inconnue, anticoagulation pendant au moins 3-4 semaines avant et après cardioversion 1
Suivi et prévention des récidives
- Après stabilisation, rechercher et traiter la cause sous-jacente de l'hypercalcémie pour prévenir les récidives de FA 1
- Évaluer l'adéquation du contrôle de la fréquence cardiaque pendant l'activité physique et ajuster le traitement pharmacologique si nécessaire 6
- Envisager un traitement antiarythmique d'entretien si les épisodes de FA sont récurrents malgré la correction de l'hypercalcémie 5
Pièges à éviter
- Ne pas retarder la cardioversion électrique chez les patients hémodynamiquement instables 5
- Ne pas utiliser la digoxine comme seul agent pour contrôler la fréquence ventriculaire dans la FA paroxystique 6
- Ne pas administrer d'antagonistes calciques non-dihydropyridiniques chez les patients présentant une insuffisance cardiaque décompensée 6
- Ne pas négliger la recherche et le traitement de la cause sous-jacente de l'hypercalcémie 2
- Ne pas tenter une cardioversion sans anticoagulation appropriée chez les patients avec FA de durée >48h 1