What are the indications for ASA (acetylsalicylic acid) 81mg daily in a patient with hypertension and diabetes, according to Canadian recommendations?

Indications pour l'ASA 81mg die chez un patient avec hypertension artérielle, diabétique selon les recommandations canadiennes

L'AAS 81 mg par jour est recommandé pour les patients diabétiques hypertendus qui ont une maladie cardiovasculaire établie (prévention secondaire) ou qui présentent un risque cardiovasculaire élevé (risque à 10 ans >10%) avec au moins un facteur de risque supplémentaire, principalement chez les hommes >50 ans et les femmes >60 ans. 1

Indications en prévention primaire

• L'AAS 81 mg est indiqué chez les patients diabétiques hypertendus à haut risque cardiovasculaire (risque à 10 ans >10%) qui ne présentent pas de risque élevé de saignement 1
• Les hommes >50 ans et les femmes >60 ans avec diabète et hypertension plus au moins un facteur de risque supplémentaire (tabagisme, dyslipidémie, albuminurie ou antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce) sont considérés à haut risque 1
• Pour les patients hypertendus âgés ≥50 ans avec une pression artérielle bien contrôlée (<150/90 mmHg) et présentant des lésions d'organes cibles, du diabète, ou un risque cardiovasculaire à 10 ans ≥20%, l'AAS 81 mg quotidien peut être envisagé 1

Contre-indications et précautions en prévention primaire

• L'AAS ne devrait pas être recommandé chez les adultes diabétiques à faible risque cardiovasculaire (risque à 10 ans <5%, comme les hommes <50 ans et les femmes <60 ans sans facteurs de risque supplémentaires) 1
• Pour les patients >70 ans (avec ou sans diabète), la balance bénéfice-risque semble pencher davantage vers le risque que le bénéfice 1
• L'AAS est généralement contre-indiqué chez les patients de moins de 21 ans en raison du risque associé de syndrome de Reye 1
• Les patients ayant des antécédents de saignement gastro-intestinal ou d'ulcère gastroduodénal, ou utilisant d'autres médicaments qui augmentent le risque de saignement, devraient éviter l'AAS en prévention primaire 1

Indications en prévention secondaire

• Tous les patients ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire établie (prévention secondaire) devraient recevoir de l'AAS 81 mg quotidien, sauf contre-indication 1
• Pour les patients diabétiques avec antécédents d'infarctus du myocarde ou d'AVC, l'AAS est fortement recommandé 1
• En cas d'allergie documentée à l'AAS, le clopidogrel (75 mg/jour) devrait être utilisé 1

Posologie et considérations pratiques

• La dose recommandée est de 81 mg par jour (dose faible), qui offre un équilibre optimal entre l'efficacité et le risque de saignement 1
• La dose de 75-162 mg/jour semble optimale pour la prévention cardiovasculaire 1
• Il n'existe pas de preuve solide suggérant qu'une dose plus élevée (325 mg) offre un avantage supplémentaire par rapport à la dose de 81 mg dans la prévention primaire 1, 2
• L'utilisation d'un inhibiteur de la pompe à protons peut être envisagée chez les patients à risque élevé de saignement gastro-intestinal, bien que son utilisation systématique ne soit pas nécessairement rentable 1

Évaluation du risque cardiovasculaire

• L'utilisation d'un outil d'évaluation du risque cardiovasculaire est essentielle pour déterminer si l'AAS est indiqué 1
• Plusieurs outils d'évaluation du risque sont disponibles, comme le calculateur de risque QRISK ou le score de Framingham 1
• Le risque cardiovasculaire devrait être réévalué périodiquement, car les patients peuvent acquérir des facteurs de risque supplémentaires au fil du temps 1

Considérations particulières

• L'adhésion au traitement par AAS peut être compromise par les problèmes gastro-intestinaux, qui sont fréquents chez les patients sous AAS à faible dose 3
• La décision d'utiliser l'AAS en prévention primaire devrait être prise dans le contexte d'une prise de décision partagée, qui évalue soigneusement les bénéfices cardiovasculaires par rapport à l'augmentation comparable du risque de saignement 1
• Pour les patients diabétiques avec AVC ischémique ou AIT, une thérapie antiplaquettaire à court terme combinant AAS et clopidogrel (jusqu'à 21 jours) peut être protectrice sans augmenter significativement le risque de saignement 1