How to manage heart failure with hypercalcemia?

Prise en charge de l'insuffisance cardiaque avec hypercalcémie

La prise en charge de l'insuffisance cardiaque avec hypercalcémie nécessite un traitement urgent de l'hypercalcémie par hydratation intraveineuse avec solution saline et administration de pamidronate intraveineux, tout en maintenant les traitements de fond de l'insuffisance cardiaque avec ajustements appropriés. 1, 2

Évaluation initiale de l'hypercalcémie

• L'hypercalcémie est une urgence médicale qui peut aggraver l'insuffisance cardiaque en provoquant des troubles du rythme cardiaque et une dysfonction rénale 3
• Déterminer la sévérité de l'hypercalcémie:
  • Modérée: calcium sérique corrigé d'environ 12-13,5 mg/dL
  • Sévère: calcium sérique corrigé >13,5 mg/dL 1
• Rechercher la cause sous-jacente de l'hypercalcémie, les plus fréquentes étant l'hyperparathyroïdie primaire et les néoplasies (90% des cas) 2

Traitement de l'hypercalcémie

Traitement immédiat

• Hydratation avec solution saline normale (première étape essentielle) pour restaurer le volume intravasculaire et augmenter l'excrétion rénale de calcium 1, 4
• Pour l'hypercalcémie modérée (12-13,5 mg/dL): pamidronate 60-90 mg en perfusion intraveineuse unique sur 2 à 24 heures 1
• Pour l'hypercalcémie sévère (>13,5 mg/dL): pamidronate 90 mg en perfusion intraveineuse unique sur 2 à 24 heures 1
• Les perfusions plus longues (>2 heures) réduisent le risque de toxicité rénale, particulièrement chez les patients avec insuffisance rénale préexistante 1
• Éviter la surhydratation, particulièrement chez les patients avec insuffisance cardiaque 1

Traitements additionnels

• La calcitonine peut être utilisée pour la gestion immédiate à court terme de l'hypercalcémie symptomatique sévère 4
• Les glucocorticoïdes sont efficaces dans l'hypercalcémie due aux lymphomes ou aux maladies granulomateuses 4
• L'hémodialyse sans calcium peut être envisagée dans les cas d'hypercalcémie sévère avec symptômes graves, insuffisance cardiaque congestive, insuffisance rénale, ou autres conditions qui contre-indiquent une hydratation adéquate 5

Ajustement des traitements de l'insuffisance cardiaque

Inhibiteurs du SRAA et antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes (ARM)

• Surveiller étroitement la fonction rénale et les électrolytes, car l'hypercalcémie peut aggraver la dysfonction rénale 6
• Si le potassium sérique dépasse 5 mmol/L pendant le traitement par ARM, réduire la dose de moitié 7
• Si le potassium sérique dépasse 6,0 mmol/L ou si la créatinine sérique dépasse 310 μmol/L (3,5 mg/dL), arrêter immédiatement l'ARM 6

Diurétiques

• Ajuster la dose de diurétiques selon l'état volémique du patient 6
• Les diurétiques de l'anse peuvent être nécessaires chez les patients avec insuffisance rénale ou insuffisance cardiaque pour prévenir la surcharge liquidienne 4
• Surveiller attentivement les électrolytes, car les diurétiques peuvent exacerber les déséquilibres électrolytiques 6

Bloqueurs des canaux calciques

• Éviter les bloqueurs des canaux calciques chez les patients avec insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite (ICFEr), car ils peuvent avoir un effet inotrope négatif 6
• L'amlodipine peut être considérée pour la gestion de l'hypertension ou de la cardiopathie ischémique chez les patients avec insuffisance cardiaque, car elle est généralement bien tolérée 6

Surveillance et suivi

• Surveiller fréquemment le calcium sérique, la fonction rénale et les électrolytes 7
• Réévaluer le traitement si le calcium sérique ne revient pas à la normale après le traitement initial 1
• Un délai minimum de 7 jours est recommandé avant un retraitement par pamidronate, pour permettre une réponse complète à la dose initiale 1
• Pour les patients sous ARM, vérifier la biochimie sanguine à 1 et 4 semaines après le début/l'augmentation de la dose, puis à 8 et 12 semaines, 6,9 et 12 mois, et tous les 4 mois par la suite 6

Points importants et pièges à éviter

• Ne pas arrêter prématurément les inhibiteurs du SRAA bénéfiques en raison d'une hyperkaliémie légère 7
• Éviter les AINS chez les patients insuffisants cardiaques, car ils peuvent provoquer une rétention hydrosodée et atténuer les effets des diurétiques 6
• Reconnaître que même des taux de potassium dans la limite supérieure de la normale (4,8-5,0 mmol/L) ont été associés à un risque de mortalité plus élevé 7
• Les thiazolidinediones augmentent l'incidence des événements d'insuffisance cardiaque et doivent être évitées 6