How to manage vitamin D deficiency with hypercalcemia?

Gestion de la carence en vitamine D avec hypercalcémie

En cas d'hypercalcémie associée à une carence en vitamine D, il est essentiel de déterminer l'étiologie sous-jacente avant d'envisager une supplémentation en vitamine D, car celle-ci pourrait aggraver l'hypercalcémie. 1

Approche diagnostique

• Mesurer à la fois les niveaux de 25-OH vitamine D et de 1,25-(OH)₂ vitamine D pour déterminer la cause sous-jacente de l'hypercalcémie et orienter le traitement approprié 1
• Obtenir les niveaux d'hormone parathyroïdienne (PTH) pour différencier les causes d'hypercalcémie PTH-dépendantes des causes PTH-indépendantes 1, 2
• Évaluer la fonction rénale (urée, créatinine) et les électrolytes (calcium, phosphore, magnésium) 1, 2
• Rechercher des signes de néphrocalcinose ou de lithiase rénale par échographie rénale si l'hypercalciurie est présente 3

Étiologies à considérer

• Hyperparathyroïdie primaire (90% des cas d'hypercalcémie avec la malignité) 2
• Maladies granulomateuses comme la sarcoïdose (hypercalcémie avec 25-OH vitamine D basse mais 1,25-(OH)₂ vitamine D élevée) 1
• Intoxication à la vitamine D (même si paradoxalement les niveaux peuvent être bas) 4, 5
• Autres causes: endocrinopathies, immobilisation, troubles génétiques, médicaments (diurétiques thiazidiques) 2

Prise en charge selon la sévérité

Hypercalcémie légère (calcium total <12 mg/dL)

• Généralement asymptomatique, peut être associée à des symptômes constitutionnels comme fatigue et constipation 2
• Si due à une hyperparathyroïdie primaire avec carence en vitamine D:
  • Chez les patients >50 ans avec calcium sérique <1 mg au-dessus de la limite supérieure normale et sans atteinte rénale ou squelettique, une simple surveillance peut être appropriée 2
  • Une supplémentation prudente en vitamine D peut être envisagée sous surveillance étroite 6

Hypercalcémie modérée à sévère (calcium total ≥12 mg/dL)

• Traitement initial: hydratation et bisphosphonates intraveineux (acide zolédronique ou pamidronate) 2
• En cas d'insuffisance rénale, le dénosumab peut être utilisé comme alternative aux bisphosphonates 7
• Les glucocorticoïdes peuvent être utilisés comme traitement primaire lorsque l'hypercalcémie est due à une absorption intestinale excessive de calcium (intoxication à la vitamine D, troubles granulomateux) 2

Supplémentation en vitamine D après résolution de l'hypercalcémie

• Après identification et traitement de la cause sous-jacente de l'hypercalcémie, si une carence en vitamine D persiste:
  • Commencer par des doses faibles (400-800 UI/jour) et augmenter progressivement sous surveillance étroite du calcium sérique 1, 8
  • Éviter les préparations multivitaminées contenant de la vitamine D chez les patients prédisposés à l'hypercalcémie 3
  • Pour les patients présentant une carence récurrente, des doses de 4000-5000 UI/jour pendant 2 mois peuvent être nécessaires pour atteindre des niveaux sanguins de 25(OH)D entre 40 et 60 ng/ml 8

Surveillance et suivi

• Surveillance fréquente des taux de calcium sérique pendant le traitement initial de l'hypercalcémie, puis environ une fois par mois pour les affections chroniques 1
• Contrôle régulier des niveaux de 25-OH vitamine D et de calcium pendant la supplémentation 1, 8
• Surveillance de la fonction rénale, particulièrement importante car l'hypercalcémie peut entraîner une insuffisance rénale 4

Précautions et pièges à éviter

• Ne pas supplémenter en vitamine D sans mesurer à la fois les niveaux de 25-OH et de 1,25-(OH)₂ vitamine D chez les patients avec hypercalcémie 1
• Une correction trop agressive de l'hypercalcémie peut entraîner une hypocalcémie 1
• Les effets de la vitamine D administrée peuvent persister pendant deux mois ou plus après l'arrêt du traitement, nécessitant une surveillance prolongée 4
• L'hypervitaminose D peut entraîner une anorexie, des nausées, une faiblesse, une constipation, une insuffisance rénale et une calcification vasculaire généralisée 4

Cas particulier: Hyperparathyroïdie primaire avec carence en vitamine D

• La carence en vitamine D semble être plus prévalente chez les patients atteints d'hyperparathyroïdie primaire que dans les populations géographiquement appariées 9
• La supplémentation en vitamine D chez ces patients peut être réalisée sans aggraver l'hypercalcémie sous-jacente dans la plupart des cas 6
• Les patients carencés en vitamine D subissant une parathyroïdectomie présentent un risque accru d'hypocalcémie postopératoire et de syndrome des "os affamés", soulignant l'importance de l'évaluation préopératoire du statut en vitamine D 9