What can I add to the current regimen for a hospitalized patient with lower back pain and radicular signs on tramadol, diclofenac, and pregabalin for better pain control?

Manejo de Lumbalgia con Signos Radiculares de Difícil Control

Para un paciente hospitalizado con lumbalgia con signos radiculares que no responde adecuadamente al régimen actual de tramadol, diclofenaco y pregabalina, se recomienda agregar gabapentina al esquema terapéutico actual debido a su eficacia demostrada en el dolor radicular.

Evaluación del Régimen Actual

• El paciente está recibiendo:

  • Tramadol 50 mg cada 8 horas (opioide débil con acción sobre receptores μ y como inhibidor de la recaptación de norepinefrina y serotonina) 1
  • Diclofenaco 75 mg cada 12 horas (AINE) 1
  • Pregabalina 150 mg en la mañana y 75 mg en la noche (anticonvulsivante) 2

• Este régimen incluye medicamentos de primera línea para dolor lumbar con componente radicular, pero la respuesta es insuficiente 1

Opciones Terapéuticas Recomendadas

Primera opción: Optimización de Gabapentinoides

• Ajustar la dosis de pregabalina:
  • Aumentar a 150 mg dos veces al día (300 mg/día) que es la dosis recomendada para dolor neuropático 2
  • Alternativamente, considerar cambiar a gabapentina 600 mg tres veces al día (1800 mg/día) 1, 3
  • La evidencia reciente sugiere que la pregabalina puede ser más efectiva que la gabapentina en el control del dolor radicular a corto plazo 3

Segunda opción: Añadir Antidepresivos

• Añadir duloxetina:
  • Iniciar con 30 mg/día y aumentar hasta 60-120 mg/día 1
  • La duloxetina ha mostrado beneficios moderados en el control del dolor lumbar crónico con evidencia de calidad moderada 1
  • Los antidepresivos duales (IRSN) son más efectivos que los ISRS para el dolor neuropático 1

Tercera opción: Ajuste de Opioides

• Optimizar la dosis de tramadol:
  • Aumentar a 100 mg cada 8 horas (dosis máxima 400 mg/día) 1
  • El tramadol es una opción de segunda línea cuando los medicamentos de primera línea no logran una respuesta satisfactoria 1
  • Considerar formulaciones de liberación controlada para mejor cobertura analgésica 1

Consideraciones Importantes

• Evitar benzodiacepinas: A pesar de su uso común, no hay evidencia sólida para su uso en dolor lumbar y pueden aumentar el riesgo de dependencia 1

• Evitar corticosteroides sistémicos: No han demostrado ser más efectivos que el placebo para el dolor lumbar con o sin ciática 1

• Terapias no farmacológicas complementarias:

  • Considerar terapia física dirigida una vez que el dolor agudo esté mejor controlado 1
  • La rehabilitación interdisciplinaria intensiva ha mostrado beneficios moderados para el dolor lumbar subagudo y crónico 1

Algoritmo de Tratamiento

1. Optimizar la dosis de pregabalina a 150 mg dos veces al día 2

2. Si no hay respuesta adecuada en 3-5 días:

   • Añadir duloxetina 30 mg/día, aumentando gradualmente hasta 60 mg/día 1

3. Si persiste dolor significativo:

   • Aumentar tramadol a 100 mg cada 8 horas 1
   • O considerar cambiar a gabapentina 600 mg tres veces al día en lugar de pregabalina 3

4. Para dolor nocturno persistente:

   • Redistribuir la dosis de pregabalina con mayor proporción por la noche (por ejemplo, 75 mg mañana/150 mg noche) 2

Precauciones y Efectos Adversos

• Pregabalina/Gabapentina: Mareo, somnolencia, edema periférico 2

• Duloxetina: Náuseas, boca seca, estreñimiento, somnolencia 1

• Tramadol: Náuseas, vómitos, estreñimiento, sedación, riesgo de dependencia 1

• Monitoreo: Evaluar función renal para ajustar dosis de gabapentinoides, ya que se eliminan principalmente por vía renal 2