What is the best imaging exam to identify or rule out cancer recurrence or metastasis in a patient with suspected bladder cancer recurrence, testicular failure, and impaired renal function?

Melhor Exame de Imagem para Detecção de Recidiva ou Metástase de Câncer de Bexiga em Paciente em Diálise Peritoneal

A tomografia computadorizada com PET/CT utilizando FDG (FDG-PET/CT) é o exame de imagem mais adequado para identificar recidiva ou metástase de câncer de bexiga em um único procedimento para este paciente com insuficiência renal em diálise peritoneal. 1

Justificativa para escolha do FDG-PET/CT

• O FDG-PET/CT demonstrou sensibilidade de 87% e especificidade de 94% para detecção de câncer de bexiga recorrente/metastático após tratamento primário 1
• Este exame é capaz de identificar metástases em linfonodos abdominais e pélvicos, incluindo linfonodos suprarrenais, além de metástases pulmonares e ósseas em um único procedimento 1
• O FDG-PET/CT altera a decisão de tratamento em até 40% dos pacientes com suspeita de recidiva de câncer de bexiga, tendo valor prognóstico na determinação da sobrevida global e sobrevida livre de progressão 1

Considerações específicas para este paciente

• Para pacientes com câncer de bexiga músculo-invasivo (MIBC), o FDG-PET/CT tem valor comprovado na detecção de recidiva após cistectomia radical 2
• A produção de beta-hCG sugere uma variante histológica agressiva, aumentando a necessidade de um exame de imagem com alta sensibilidade para metástases à distância 3
• Em pacientes com comprometimento da função renal (como este em diálise peritoneal), deve-se considerar que:
  • O FDG é excretado pelos rins, o que pode dificultar a avaliação do trato urinário inferior, porém o uso de diuréticos e hidratação oral pode melhorar a avaliação da doença recorrente local 1
  • A tomografia computadorizada com contraste pode ser contraindicada devido à insuficiência renal, tornando o componente PET do exame ainda mais valioso 1

Alternativas a considerar

• Ressonância Magnética (RM) de abdome e pelve:

  • Oferece melhor contraste de tecidos moles comparada à TC 1
  • A RM com difusão (DWI) demonstrou sensibilidade de 100% e especificidade de 81,8% para tumor recorrente em um pequeno estudo 1
  • Pode ser realizada sem contraste em pacientes com insuficiência renal 1
  • Limitação: menor sensibilidade para metástases à distância quando comparada ao PET/CT 4

• PET/RM com FDG:

  • Modalidade híbrida que combina as vantagens da RM e do PET/CT 4
  • Demonstrou vantagem de 36% na visibilidade de lesões em comparação com TC convencional 4
  • Limitação: disponibilidade limitada e alto custo 5

Algoritmo de decisão para escolha do exame

1. Se PET/CT com FDG estiver disponível e o paciente puder realizá-lo → PET/CT com FDG (primeira escolha)
2. Se PET/CT não estiver disponível ou houver contraindicação:
   • RM de abdome e pelve com sequências de difusão (segunda escolha) 1
3. Se ambos não estiverem disponíveis:
   • TC de abdome e pelve sem contraste (terceira escolha, com limitações significativas) 1

Considerações adicionais

• O exame deve ser realizado antes da reposição de testosterona, pois alterações hormonais podem influenciar o metabolismo tumoral 1
• A cistoscopia continua sendo essencial para avaliação local da bexiga, complementando os achados de imagem 1
• Devido à produção de beta-hCG, deve-se considerar a possibilidade de metástases em locais incomuns, como testículos, que podem ser melhor detectadas pelo PET/CT 3

Este paciente idoso, com múltiplas comorbidades e baixa aceitação de procedimentos diagnósticos, se beneficiará de um exame único com alta sensibilidade como o PET/CT com FDG para orientar seu tratamento e melhorar sua qualidade de vida.