Sensibilidad de Cultivo de Líquido Pleural y Tratamiento Antibiótico Empírico
La sensibilidad del cultivo de líquido pleural para gérmenes comunes es baja, con resultados positivos en solo aproximadamente 56% de los casos, lo que hace necesario iniciar tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro que cubra patógenos aerobios y anaerobios mientras se esperan los resultados de cultivos.
Sensibilidad del Cultivo de Líquido Pleural
- Los cultivos de líquido pleural son positivos solo en aproximadamente 56% de los casos de infección pleural, lo que dificulta la identificación del patógeno causal 1
- Esta baja sensibilidad es aún más problemática cuando se trata de gérmenes atípicos, que frecuentemente no crecen en medios de cultivo convencionales 2
- La sensibilidad diagnóstica puede ser particularmente baja si el paciente ha recibido antibióticos antes de la toma de la muestra 3
Patógenos Comunes en Infección Pleural
- En infecciones adquiridas en la comunidad, los patógenos más comunes son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae 2
- Los organismos anaerobios están presentes en aproximadamente 17% de los casos, especialmente en infecciones adquiridas en la comunidad 4
- Las infecciones por gérmenes atípicos como Legionella son raramente reportadas como causa de empiema, y Mycoplasma pneumoniae generalmente causa efusiones pleurales pequeñas y reactivas 3
Tratamiento Antibiótico Empírico Recomendado
Para Infección Pleural Adquirida en la Comunidad:
- Régimen de primera línea: Cefuroxima 1,5 g tres veces al día IV + metronidazol 400 mg tres veces al día oral o 500 mg tres veces al día IV 3, 2
- Alternativas incluyen:
- Penicilina benzatínica 1,2 g cuatro veces al día IV + ciprofloxacino 400 mg dos veces al día IV 3
- Meropenem 1 g tres veces al día IV + metronidazol 400 mg tres veces al día oral o 500 mg tres veces al día IV 3
- Clindamicina 300 mg cuatro veces al día como monoterapia (especialmente en pacientes alérgicos a penicilina) 2, 5
Para Infección Pleural Adquirida en el Hospital:
- Régimen de primera línea: Piperacilina-tazobactam 4,5 g cuatro veces al día IV 3, 2
- Alternativas incluyen:
Consideraciones Importantes
- Los aminoglucósidos deben evitarse ya que tienen pobre penetración en el espacio pleural y pueden ser inactivos en presencia de acidosis del líquido pleural 3, 2
- Los betalactámicos (penicilinas y cefalosporinas) muestran buena penetración en el espacio pleural y siguen siendo los fármacos de elección 2, 6
- El tratamiento antibiótico debe ajustarse según los resultados de cultivo y sensibilidad cuando estén disponibles 3
- Todos los antibióticos comúnmente utilizados, excepto cotrimoxazol, alcanzan niveles en el líquido pleural equivalentes a los niveles en sangre y muy por encima de las concentraciones mínimas inhibitorias relevantes 6
Duración del Tratamiento y Seguimiento
- La duración total del tratamiento antibiótico debe ser de 2-4 semanas, dependiendo de la respuesta clínica 2
- Se debe considerar consulta quirúrgica después de aproximadamente 7 días en cualquier paciente que no mejore con drenaje y antibióticos 3
- La resolución de la infección pleural debe confirmarse mediante una disminución en el recuento de neutrófilos del líquido pleural a <250/mm³ y cultivos estériles 2
Errores Comunes a Evitar
- Retrasar el inicio de antibióticos puede aumentar la morbilidad y mortalidad 2
- La cobertura anaeróbica inadecuada puede llevar al fracaso del tratamiento, especialmente en infecciones adquiridas en la comunidad 2, 5
- La colocación o drenaje inadecuado del tubo torácico puede comprometer la eficacia de los antibióticos 2
- No ajustar los antibióticos según los resultados de cultivo cuando estén disponibles también puede llevar al fracaso del tratamiento 3, 2