What opioids can be given to post-Coronary Artery Bypass Graft (CABG) patients, and what are the dosages for morphine, fentanyl, tramadol, and paracetamol (acetaminophen)?

Analgetik Opioid untuk Pasien Pasca-CABG

Pada pasien pasca-CABG, morfin, fentanyl, dan tramadol dapat digunakan sebagai analgetik opioid dengan dosis yang tepat, sedangkan paracetamol dapat digunakan sebagai analgetik non-opioid pendamping untuk mengurangi kebutuhan opioid. 1

Pilihan Analgetik Opioid dan Dosisnya

Morfin

• Dosis: 1 mg/mL dengan laju infus 0,3 mg/jam dan bolus 1 mg dengan waktu lockout 15 menit untuk PCA (patient-controlled analgesia) 2
• Morfin merupakan opioid yang paling umum digunakan untuk nyeri pasca-CABG, namun memiliki clearance renal yang tinggi dengan potensi akumulasi dan efek samping 1
• Penggunaan morfin dosis tinggi (40 mg) intraoperatif dapat memberikan efek analgesia pasca operasi yang lebih baik dibandingkan dengan fentanyl 1

Fentanyl

• Dosis: 50 μg/mL dengan laju infus 1 μg/kg/jam dan bolus 10 μg dengan waktu lockout 15 menit untuk PCA 2
• Alternatif yang baik untuk morfin dengan onset cepat dan durasi lebih pendek 1, 2
• Dapat juga diberikan dalam bentuk patch transdermal (25 μg/jam) yang dipasang 12-14 jam sebelum operasi untuk mencapai konsentrasi yang konstan tanpa bukti depresi pernapasan 1

Tramadol

• Dosis: 37,5 mg (dikombinasikan dengan paracetamol 325 mg) setiap 6 jam 3, 4
• Memiliki efek ganda (opioid dan non-opioid) yang dapat mengurangi konsumsi morfin hingga 50% pasca-CABG 3
• Perlu diperhatikan risiko delirium yang lebih tinggi pada penggunaan tramadol 1

Paracetamol (Acetaminophen)

• Dosis: 1 gram setiap 8 jam, sebaiknya intravena pada fase awal pasca operasi 1
• Merupakan analgetik non-opioid yang paling aman untuk digunakan pasca-CABG 1
• Dapat mengurangi kebutuhan opioid dan memiliki efek antiemetik independen 1

Strategi Pemberian Analgetik

Pendekatan Multimodal

• Kombinasi paracetamol dengan opioid menghasilkan analgesia yang lebih baik dan mengurangi kebutuhan opioid 1, 3
• Kombinasi tramadol-paracetamol dengan PCA morfin meningkatkan analgesia dan mengurangi kebutuhan morfin hingga 50% pasca-CABG dibandingkan dengan PCA morfin saja 3
• Penggunaan dexmedetomidine (0,07 μg/kg/jam dengan bolus 0,007 μg/kg) dapat dikombinasikan dengan fentanyl untuk mengurangi kebutuhan opioid 1

Metode Pemberian

• Patient-Controlled Analgesia (PCA) lebih disukai untuk pemberian opioid secara intravena dibandingkan dengan analgesia spinal ketika jalur intravena memungkinkan 1
• Infus awal opioid menggunakan PCA intravena harus dihindari pada pasien yang belum pernah menggunakan opioid sebelumnya 1
• Untuk pasien yang tidak dapat menggunakan PCA, patch fentanyl transdermal dapat menjadi alternatif 1

Pemantauan dan Pencegahan Efek Samping

Pemantauan

• Tingkat sedasi, status pernapasan, dan kemungkinan terjadinya efek samping pada pasien yang mendapat terapi opioid sistemik harus dinilai secara teratur 1
• Gunakan alat penilaian nyeri yang sesuai seperti Critical Care Pain Observation Tool atau Behavioral Pain Scale untuk pasien yang terintubasi 1

Efek Samping dan Pencegahannya

• Mual dan muntah lebih sering terjadi pada penggunaan morfin 2
• Gatal lebih menonjol pada penggunaan fentanyl 2
• Hindari penggunaan inhibitor COX-2 pada pasien CABG karena meningkatkan risiko kejadian kardiovaskular 1
• Perhatikan risiko delirium pada penggunaan opioid, terutama tramadol 1

Pertimbangan Khusus

Waktu Ekstubasi

• Manajemen anestesi yang diarahkan untuk ekstubasi pasca operasi dini dan pemulihan yang dipercepat direkomendasikan untuk pasien risiko rendah hingga menengah yang menjalani CABG tanpa komplikasi 1
• Penggunaan anestesi berbasis volatil dapat memfasilitasi ekstubasi dini dan mengurangi ingatan pasien 1, 5

Pasien Risiko Tinggi

• Pada pasien dengan disfungsi paru berat atau sindrom nyeri kronis, teknik anestesi neuraksial (epidural torakal tinggi) dapat dipertimbangkan meskipun ada kekhawatiran tentang potensi perdarahan neuraksial 1

Kesalahan Umum dan Cara Menghindarinya

• Hindari penggunaan dosis opioid yang berlebihan karena dapat menyebabkan hiperalgesia 1
• Hindari penggunaan inhibitor COX-2 pada pasien CABG karena meningkatkan risiko kejadian kardiovaskular 1
• Hindari ekstubasi dini rutin di fasilitas dengan dukungan pernapasan lanjutan yang terbatas 1
• Hindari kombinasi ibuprofen dengan aspirin karena dapat mengurangi efek antiplatelet aspirin 1