Algoritmo Diagnóstico de Apendicitis
El diagnóstico de apendicitis debe seguir un enfoque escalonado basado en la estratificación de riesgo utilizando escalas clínicas validadas, seguido de estudios de imagen apropiados según la categoría de riesgo del paciente. 1
Evaluación Clínica Inicial
- La presentación clínica clásica incluye dolor periumbilical que migra al cuadrante inferior derecho, anorexia, náuseas, vómitos y fiebre, aunque estos síntomas solo están presentes en aproximadamente el 50% de los casos 2
- Los signos clínicos individuales tienen bajo valor predictivo, por lo que se recomienda un enfoque diagnóstico individualizado según la probabilidad de enfermedad, sexo y edad del paciente 1
- La presencia de signo del psoas positivo, fiebre o dolor migratorio al cuadrante inferior derecho sugiere mayor probabilidad de apendicitis 3
- Los vómitos antes del inicio del dolor hacen que la apendicitis sea menos probable 3
Estratificación de Riesgo mediante Escalas Clínicas
- Se recomienda el uso de escalas clínicas para excluir apendicitis aguda e identificar pacientes de riesgo intermedio que necesitan diagnóstico por imagen 1
- La escala AIR (Appendicitis Inflammatory Response) y la escala AAS (Adult Appendicitis Score) son actualmente las mejores escalas de predicción clínica con mayor poder discriminatorio en adultos 1
- La escala AIR funciona mejor para hombres (punto de corte ≤2, especificidad 24,7%, tasa de fallo 2,4%) 1
- La escala AAS funciona mejor para mujeres (punto de corte ≤8, especificidad 63,1%, tasa de fallo 3,7%) 1
- No se recomienda el uso de la escala de Alvarado para confirmar positivamente la sospecha clínica de apendicitis en adultos 1
Estudios de Laboratorio
- Se deben solicitar pruebas de laboratorio y parámetros inflamatorios séricos (PCR) en todos los pacientes, especialmente en embarazadas 1
- La combinación de recuento de glóbulos blancos normal y PCR normal, junto con otros factores clínicos, puede ayudar a excluir apendicitis aguda 1
Algoritmo de Imagen según Categoría de Riesgo
Pacientes de Bajo Riesgo
- Pacientes con puntuaciones bajas en las escalas clínicas pueden ser dados de alta con seguimiento sin necesidad de estudios de imagen 1
Pacientes de Riesgo Intermedio
- Se recomienda realizar estudios de imagen para confirmar o descartar el diagnóstico 1
- En adultos: TC contrastada sin contraste enteral es la modalidad de elección (sensibilidad 90-100%, especificidad 94.8-100%) 1, 2
- En niños y mujeres en edad fértil: ultrasonido como primera línea (sensibilidad 51.8-81.7%, especificidad 53.9-81.4%) 1, 2
- En embarazadas: resonancia magnética (sensibilidad y especificidad de 96%) 2
Pacientes de Alto Riesgo
- Pacientes con puntuaciones altas en las escalas clínicas pueden ser derivados directamente a evaluación quirúrgica sin necesidad de estudios de imagen adicionales 2
Hallazgos de Imagen Sugestivos de Apendicitis
- Apéndice dilatado (diámetro ≥7 mm) 4
- Infiltración de grasa periapendicular 2
- Ausencia de gas intraluminal 2
- Presencia de apendicolito (aumenta el riesgo de progresión a enfermedad complicada) 5, 4
- Diámetro del apéndice >13 mm (asociado con mayor riesgo de fracaso del tratamiento con antibióticos) 4
Consideraciones Especiales
- En niños menores de 5 años, los síntomas suelen ser atípicos y la apendicitis perforada es más común debido al retraso diagnóstico 2, 6
- En ancianos, la apendicitis se asocia con mayor mortalidad y morbilidad, con tasas de perforación entre 55-70% 1, 5
- En embarazadas, no se debe hacer el diagnóstico solo con síntomas y signos; siempre se deben solicitar pruebas de laboratorio 1
- La TC sin contraste enteral es preferible para evitar retrasos en el diagnóstico y tratamiento 2, 7
Clasificación de la Apendicitis
- Apendicitis no complicada: representa aproximadamente dos tercios de todos los casos 5
- Apendicitis complicada: incluye apendicitis gangrenosa, perforada, absceso periapendicular o peritonitis difusa 5
- La mortalidad varía significativamente según la gravedad: apendicitis no gangrenosa <0,1%, apendicitis gangrenosa 0,6%, apendicitis perforada aproximadamente 5% 1, 5