Cobertura antibiótica de primera línea para rechazo de material de osteosíntesis
La cobertura antibiótica de primera línea para el rechazo de material de osteosíntesis debe incluir vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 horas más cefazolina 1-2 g IV cada 8 horas para cubrir tanto Staphylococcus aureus resistente a meticilina como patógenos sensibles a meticilina. 1
Consideraciones microbiológicas
- Las infecciones relacionadas con material de osteosíntesis son frecuentemente causadas por Staphylococcus aureus (tanto sensible como resistente a meticilina) y estafilococos coagulasa negativos, que requieren cobertura específica 1
- La formación de biofilm en el material de osteosíntesis dificulta la penetración de antibióticos, por lo que se necesitan antibióticos con buena actividad contra microorganismos adherentes 1
- Los patógenos gram-negativos también pueden estar involucrados, especialmente en infecciones tardías o en pacientes con factores de riesgo específicos 1
Régimen antibiótico empírico recomendado
Primera línea:
- Vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 horas (para cubrir MRSA y estafilococos coagulasa negativos) 1
- Más Cefazolina 1-2 g IV cada 8 horas (para cobertura de gram-positivos sensibles a meticilina y algunos gram-negativos) 2
Alternativas:
- Daptomicina 6-10 mg/kg IV cada 24 horas (especialmente útil para infecciones por gram-positivos con formación de biofilm) 1
- Linezolid 600 mg IV/PO cada 12 horas (buena penetración ósea y opción oral disponible) 1
- Teicoplanina 10 mg/kg IV cada 12 horas por tres dosis, luego 6-10 mg/kg cada día (alternativa a vancomicina con menos nefrotoxicidad) 1
Consideraciones especiales según el tipo de infección
Infección aguda/temprana (menos de 3 semanas):
- Se puede considerar desbridamiento con retención del implante (DAIR) más antibióticos 1
- Vancomicina + cefazolina como cobertura empírica inicial 1, 2
- Ajustar según cultivos y antibiograma 1
Infección crónica/tardía (más de 3 semanas):
- Generalmente requiere retirada del material de osteosíntesis más antibióticos 1
- Vancomicina + cefazolina como cobertura empírica inicial 1
- Considerar adicionar rifampicina 600 mg/día PO cuando se confirme infección por estafilococos 1
Duración del tratamiento
- Infección aguda con retención del implante: 6-12 semanas de antibióticos 1
- Infección crónica con retirada del implante: 6 semanas de antibióticos 1
- Osteomielitis asociada: Mínimo 6 semanas de tratamiento antibiótico 1
Consideraciones sobre la dosificación
- La cefazolina requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal (CrCl <55 ml/min) 2
- Las concentraciones de cefazolina en hueso son significativamente menores que en suero, aproximadamente 15-20% de los niveles séricos 3, 4
- Las concentraciones óseas de cefazolina son mayores en cadera que en rodilla o extremidades distales, lo que puede requerir dosis más altas para infecciones distales 4
- Para infecciones graves, considerar dosis de cefazolina de 2 g cada 8 horas para asegurar concentraciones adecuadas en el hueso 3, 5
Monitorización y seguimiento
- Evaluar la respuesta clínica (fiebre, dolor, signos inflamatorios locales) 1
- Monitorizar parámetros de laboratorio (PCR, VSG) semanalmente durante el tratamiento inicial 1
- Vigilar la función renal cuando se utiliza vancomicina, especialmente en tratamientos prolongados 1
- Considerar niveles valle de vancomicina para mantenerlos entre 15-20 μg/ml en infecciones graves 1
Consideraciones quirúrgicas
- El desbridamiento quirúrgico adecuado es fundamental para el éxito del tratamiento antibiótico 1
- La terapia antibiótica sin intervención quirúrgica adecuada tiene altas tasas de fracaso 1
- En infecciones con material de osteosíntesis inestable, se debe priorizar la retirada del implante cuando sea posible 1
La elección del antibiótico debe ajustarse según los resultados de cultivos y antibiograma, pero la cobertura empírica inicial debe ser amplia para cubrir los patógenos más probables, incluyendo MRSA y otros estafilococos productores de biofilm 1.