What are the steps in treating psoriatic arthritis?

Traitement de l'Arthrite Psoriasique par Étapes

Le traitement de l'arthrite psoriasique doit suivre une approche progressive, commençant par les AINS pour les formes légères, puis les DMARDs conventionnels, et enfin les thérapies biologiques pour les cas plus sévères ou réfractaires.

Évaluation initiale et stratification du traitement

• L'arthrite psoriasique est une maladie inflammatoire hétérogène et potentiellement grave qui peut nécessiter un traitement multidisciplinaire 1
• L'objectif principal du traitement est de maximiser la qualité de vie liée à la santé, en contrôlant les symptômes, en prévenant les dommages structuraux et en normalisant la fonction 1
• La prise en charge doit tenir compte de chaque manifestation musculo-squelettique (arthrite périphérique, axiale, enthésite, dactylite) et des manifestations extra-articulaires (peau, ongles) 1

Première étape: Traitement initial

• Pour l'arthrite périphérique légère:

  • Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont recommandés comme traitement de première intention pour soulager les signes et symptômes musculo-squelettiques 1, 2
  • Les injections locales de glucocorticoïdes peuvent être considérées comme thérapie adjuvante pour les articulations persistamment enflammées 1, 2

• Pour l'enthésite:

  • Les AINS sont généralement utilisés initialement 1
  • Les corticostéroïdes locaux peuvent être envisagés pour les cas résistants 1

• Pour la dactylite:

  • Les AINS sont recommandés en première intention 1
  • Progression rapide vers les injections de corticostéroïdes si nécessaire 1

Deuxième étape: DMARDs conventionnels

• Pour l'arthrite périphérique modérée à sévère:

  • Un DMARD conventionnel synthétique (csDMARD) doit être initié rapidement 1
  • Le méthotrexate est préféré chez les patients avec une atteinte cutanée cliniquement significative 1, 2
  • D'autres csDMARDs incluent la sulfasalazine et le léflunomide, qui ont un niveau de preuve A 3
  • La ciclosporine est également une option avec un niveau de preuve B 3

• Pour l'arthrite mono ou oligoarticulaire:

  • Un csDMARD doit être envisagé, particulièrement en présence de facteurs de mauvais pronostic comme des lésions structurelles, une élévation de la VS/CRP, une dactylite ou une atteinte unguéale 1

• Pour l'enthésite résistante:

  • Les DMARDs peuvent être envisagés, généralement dans le contexte d'une maladie active coexistante 1

Troisième étape: Thérapies biologiques et inhibiteurs de JAK

• Pour l'arthrite périphérique avec réponse inadéquate à au moins un csDMARD:

  • Une thérapie avec un DMARD biologique (bDMARD) doit être initiée 1
  • Les inhibiteurs du TNF (adalimumab, étanercept, infliximab, golimumab) sont efficaces pour ralentir la progression radiographique des lésions articulaires 4, 5
  • L'infliximab est administré à 5 mg/kg aux semaines 0,2 et 6, puis toutes les 8 semaines 6
  • En cas d'atteinte cutanée significative, un inhibiteur de l'IL-17 ou de l'IL-12/23 peut être préféré 1

• Pour l'arthrite périphérique avec réponse inadéquate à au moins un bDMARD:

  • Un inhibiteur de JAK peut être envisagé, en tenant compte des considérations de sécurité 1
  • Pour les patients avec une maladie légère et une réponse inadéquate à au moins un csDMARD, chez qui ni un bDMARD ni un inhibiteur de JAK n'est approprié, un inhibiteur de PDE4 peut être envisagé 1

• Pour la maladie axiale prédominante:

  • En cas de réponse insuffisante aux AINS, une thérapie avec un bDMARD doit être envisagée 1
  • Selon la pratique actuelle, un inhibiteur du TNF est recommandé 1
  • En cas d'atteinte cutanée significative, un inhibiteur de l'IL-17 peut être préféré 1

Considérations particulières

• Les rhumatologues sont les spécialistes qui devraient principalement prendre en charge les manifestations musculo-squelettiques; en présence d'une atteinte cutanée cliniquement significative, une collaboration entre rhumatologue et dermatologue est recommandée 1
• Les comorbidités comme le syndrome métabolique, les maladies cardiovasculaires et la dépression doivent être prises en compte 1
• Le traitement doit viser l'atteinte de la rémission ou, alternativement, une faible activité de la maladie, par une évaluation régulière de l'activité de la maladie et un ajustement approprié du traitement 1
• En cas de rémission soutenue, une réduction prudente des DMARDs peut être envisagée 1

Facteurs de mauvais pronostic

• Maladie polyarticulaire, marqueurs inflammatoires élevés, échecs thérapeutiques antérieurs, lésions articulaires existantes et qualité de vie diminuée 2
• Une arthrite non contrôlée peut causer des signes radiologiques de lésions articulaires chez 50% des patients évalués dans les centres de rhumatologie de soins tertiaires 7