Les DRAMD dans le traitement de l'arthrite psoriasique
Les DRAMD (Disease-Modifying Antirheumatic Drugs ou médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie) constituent la pierre angulaire du traitement de l'arthrite psoriasique, agissant sur l'inflammation systémique pour ralentir la progression de la maladie et améliorer les symptômes articulaires et cutanés.
Classification des DRAMD
Les DRAMD utilisés dans l'arthrite psoriasique se divisent en trois catégories principales:
DRAMD synthétiques conventionnels (csDMARD):
- Méthotrexate (préféré en cas d'atteinte cutanée significative)
- Léflunomide
- Sulfasalazine 1
DRAMD biologiques (bDMARD):
- Inhibiteurs du TNF (adalimumab, certolizumab, étanercept, infliximab, golimumab)
- Inhibiteurs de l'IL-17 (sécukinumab, ixékizumab, bimékizumab)
- Inhibiteurs de l'IL-12/23 (ustékinumab)
- Inhibiteurs de l'IL-23 (guselkumab, risankizumab) 1
DRAMD synthétiques ciblés (tsDMARD):
- Inhibiteurs des JAK (tofacitinib, upadacitinib)
- Inhibiteurs de la PDE4 (aprémilast) 1
Algorithme thérapeutique
Première ligne de traitement
- Polyarthrite: Initier rapidement un csDMARD, avec préférence pour le méthotrexate si atteinte cutanée significative 1
- Mono/oligoarthrite: Envisager un csDMARD, particulièrement en présence de facteurs de mauvais pronostic (lésions structurales, VS/CRP élevée, dactylite, atteinte unguéale) 1
Deuxième ligne de traitement
- En cas de réponse inadéquate à au moins un csDMARD: Commencer un bDMARD; privilégier un inhibiteur d'IL-17 ou d'IL-12/23 si atteinte cutanée importante 1
Troisième ligne de traitement
- En cas de réponse inadéquate à au moins un csDMARD et un bDMARD: Envisager un inhibiteur de JAK 1
- En cas de maladie légère avec réponse inadéquate à au moins un csDMARD: Si ni bDMARD ni inhibiteur de JAK ne sont appropriés, envisager un inhibiteur de PDE4 1
Indications spécifiques
- Enthésite non équivoque avec réponse insuffisante aux AINS/injections locales de glucocorticoïdes: Envisager un bDMARD 1
- Atteinte axiale prédominante avec réponse insuffisante aux AINS: Envisager un bDMARD (habituellement un anti-TNF); privilégier un inhibiteur d'IL-17 si atteinte cutanée significative 1
Échec thérapeutique et remission
- En cas d'échec ou d'intolérance à un bDMARD: Envisager un changement vers un autre bDMARD ou tsDMARD, y compris un changement au sein d'une même classe 1
- En cas de rémission soutenue: Envisager une réduction prudente des DRAMD 1
Considérations importantes
- La stratégie thérapeutique doit viser la rémission ou une faible activité de la maladie, avec une évaluation régulière de l'activité de la maladie et un ajustement approprié du traitement 1
- Les AINS peuvent être utilisés pour soulager les signes et symptômes musculosquelettiques, mais ne modifient pas l'évolution de la maladie 1
- Les injections locales de glucocorticoïdes peuvent être considérées comme traitement adjuvant; les glucocorticoïdes systémiques peuvent être utilisés avec prudence à la dose efficace la plus faible 1
Efficacité comparative
- Les anti-TNF (infliximab, golimumab, étanercept), le guselkumab et le sécukinumab 300 mg présentent une efficacité supérieure pour atteindre à la fois les réponses ACR20 et PASI75 2
- L'infliximab, le guselkumab, l'adalimumab, le golimumab, le sécukinumab et l'ustékinumab sont caractérisés par une efficacité et une sécurité élevées 2
Points d'attention et précautions
- Surveiller étroitement les patients pour détecter les signes d'infection pendant et après le traitement par bDMARD, notamment le risque de tuberculose 3
- Les lymphomes et autres tumeurs malignes ont été rapportés chez les patients traités par inhibiteurs du TNF 3
- Évaluer le rapport bénéfice/risque des AINS, particulièrement chez les patients présentant des comorbidités cardiovasculaires 1