Manejo de Condiciones Desmielinizantes sin Compromiso Cortical
El manejo de condiciones desmielinizantes sin compromiso cortical debe enfocarse en inmunomoduladores como interferón beta o acetato de glatiramer como primera línea de tratamiento, junto con corticosteroides intravenosos para los brotes agudos. 1, 2
Diagnóstico y Características
- La resonancia magnética (RM) es la herramienta diagnóstica de elección para evaluar condiciones desmielinizantes, permitiendo visualizar lesiones en sustancia blanca sin afectación cortical 3
- Las condiciones desmielinizantes sin compromiso cortical incluyen principalmente esclerosis múltiple (EM) en etapas tempranas, neuromielitis óptica (NMO) y encefalomielitis aguda diseminada (ADEM) 4
- La ausencia de lesiones corticales es importante para el diagnóstico diferencial, ya que la desmielinización subpial extensa es específica de la esclerosis múltiple avanzada 5, 3
- En la RM, las lesiones típicas aparecen como hiperintensidades en T2 y FLAIR, localizadas periventricularmente, en tronco cerebral, cerebelo y médula espinal sin afectación cortical 3
Evaluación Inicial
- Realizar RM cerebral y medular con y sin contraste, incluyendo secuencias T1, T2, FLAIR y difusión 3
- El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) es esencial para detectar pleocitosis, hiperproteinorraquia y bandas oligoclonales (características de EM) 4
- Evaluar la presencia de anticuerpos anti-acuaporina 4 (AQP4) para descartar neuromielitis óptica 4, 3
- Considerar anticuerpos anti-MOG (glicoproteína de oligodendrocitos de mielina) en casos sospechosos de ADEM o variantes de NMO 3
Tratamiento de Brotes Agudos
- Administrar metilprednisolona intravenosa en dosis de 1 g/día durante 3-5 días como tratamiento de primera línea 3, 4
- En casos refractarios a corticosteroides, considerar plasmaféresis o inmunoglobulina intravenosa (IGIV) 2 g/kg divididos en 5 días 3
- Evaluar la necesidad de tratamiento sintomático para dolor neuropático (pregabalina, gabapentina o duloxetina) 3
- Monitorizar estrechamente la función respiratoria y neurológica durante el tratamiento agudo 3
Tratamiento a Largo Plazo
Para esclerosis múltiple remitente-recurrente sin compromiso cortical:
- Interferón beta (0,25 mg subcutáneo cada 48 horas) ha demostrado reducir la tasa anual de recaídas y retrasar la progresión de la discapacidad 2
- Acetato de glatiramer (20 mg/día o 40 mg tres veces por semana) es efectivo en reducir la frecuencia de recaídas y nuevas lesiones en RM 1
- Ambos medicamentos han demostrado eficacia en pacientes con un primer evento desmielinizante aislado 1, 2
Para neuromielitis óptica:
Para ADEM:
- Generalmente es monofásica y no requiere tratamiento a largo plazo después de la resolución del episodio agudo 4
Seguimiento y Monitorización
- Realizar RM de control cada 6-12 meses para evaluar nuevas lesiones o actividad de la enfermedad 3
- Monitorizar efectos adversos de los tratamientos inmunomoduladores e inmunosupresores 1, 2
- Evaluar periódicamente la función neurológica para detectar progresión de la enfermedad 3
- Considerar cambio de terapia si hay evidencia de actividad de la enfermedad a pesar del tratamiento 3
Consideraciones Especiales
- Las condiciones desmielinizantes sin compromiso cortical suelen tener mejor pronóstico que aquellas con afectación cortical extensa 5, 6
- La presencia de lesiones desmielinizantes sin afectación cortical puede representar etapas tempranas de EM, por lo que el tratamiento precoz es crucial 3
- Es importante diferenciar entre las distintas condiciones desmielinizantes, ya que el tratamiento y pronóstico pueden variar significativamente 7
- Evitar antagonistas del TNF (factor de necrosis tumoral) en pacientes con enfermedades desmielinizantes, ya que pueden empeorar o desencadenar estas condiciones 3