Is a patient with M1 occlusion, no perfusion mismatch, poor collaterals, and petechial hemorrhage more than 12 hours post-stroke a candidate for thrombectomy?

Trombectomia em Paciente com Oclusão de M1, ASPECTS 0, sem Mismatch de Perfusão e Tempo de Ictus > 12h

Pacientes com oclusão de M1, ASPECTS 0, sem mismatch de perfusão, com colaterais ruins, transformação petequial e tempo de ictus superior a 12 horas não são candidatos à trombectomia mecânica, pois os riscos superam os benefícios potenciais.

Critérios para Trombectomia na Circulação Anterior

• A trombectomia mecânica é recomendada para pacientes que atendam a todos os seguintes critérios: idade ≥18 anos, mRS prévio de 0-1, oclusão causal da artéria carótida interna ou M1 da ACM, NIHSS ≥6, ASPECTS ≥6, e quando o tratamento pode ser iniciado (punção inguinal) dentro de 6 horas do início dos sintomas 1
• Para janelas de tempo entre 6-24 horas, a trombectomia é recomendada apenas para pacientes com mismatch significativo entre o núcleo isquêmico e a área de hipoperfusão ou déficits clínicos 1
• O objetivo técnico da trombectomia deve ser a reperfusão para um grau TICI 2b/3 para maximizar a probabilidade de um bom resultado clínico funcional 1

Análise do Caso Apresentado

• ASPECTS 0 indica dano cerebral extenso e irreversível, muito abaixo do limite mínimo de ASPECTS ≥6 recomendado nas diretrizes 1
• A ausência de mismatch na perfusão indica que não há tecido cerebral salvável (penumbra isquêmica), tornando improvável qualquer benefício da reperfusão 1
• Colaterais ruins são um preditor independente de mau prognóstico e estão associados a maior risco de transformação hemorrágica após reperfusão 2, 3
• A presença de transformação petequial já indica dano à barreira hematoencefálica, aumentando significativamente o risco de hemorragia sintomática com a reperfusão 3
• Tempo de ictus superior a 12 horas, sem mismatch favorável, está além da janela terapêutica estabelecida para a circulação anterior 1

Considerações Importantes sobre Riscos

• Pacientes com ASPECTS baixo (especialmente 0) têm maior risco de hemorragia intracraniana sintomática após trombectomia 1
• A taxa de hemorragia intracraniana sintomática é significativamente maior em pacientes submetidos à trombectomia em comparação com o tratamento usual (5,4% vs 2%) 4
• A mortalidade pode ser maior em pacientes submetidos à trombectomia em casos não ideais (13,3% vs 8,4% no tratamento usual) 4

Situações Excepcionais

• Para oclusões da artéria basilar (circulação posterior), as diretrizes são diferentes e permitem considerar trombectomia além de 24 horas em casos selecionados, mas isso não se aplica à oclusão de M1 (circulação anterior) 1
• Mesmo para oclusões da basilar além de 24 horas, os resultados funcionais são geralmente ruins e há "tremenda incerteza quanto ao benefício do tratamento nessas janelas de tempo estendidas" 1

Algoritmo de Decisão para Oclusão de M1

1. Avaliar ASPECTS:

   • Se ASPECTS ≥6: prosseguir avaliação
   • Se ASPECTS <6: geralmente contraindicado (especialmente ASPECTS 0) 1

2. Avaliar tempo desde o ictus:

   • Se <6 horas: considerar trombectomia se outros critérios favoráveis
   • Se 6-24 horas: avaliar mismatch de perfusão 1
   • Se >12 horas sem mismatch: contraindicado 1

3. Avaliar mismatch de perfusão:

   • Se presente: considerar trombectomia dentro da janela apropriada
   • Se ausente: contraindicado 1

4. Avaliar colaterais:

   • Se bons: melhor prognóstico
   • Se ruins: maior risco de complicações hemorrágicas 2

5. Avaliar transformação hemorrágica:

   • Se presente: aumenta significativamente o risco de complicações 3

No caso apresentado, múltiplos fatores desfavoráveis (ASPECTS 0, ausência de mismatch, colaterais ruins, transformação petequial e tempo >12h) contraindicam fortemente a trombectomia.