Leczenie refluksu żołądkowo-przełykowego (GERD) u niemowląt
Pierwszą linią leczenia GERD u niemowląt powinny być modyfikacje stylu życia i diety, a nie farmakoterapia, która powinna być zarezerwowana tylko dla potwierdzonych przypadków GERD nieodpowiadających na leczenie zachowawcze. 1, 2
Rozróżnienie między fizjologicznym refluksem (GER) a chorobą refluksową (GERD)
- GER to fizjologiczne cofanie się treści żołądkowej do przełyku, występujące u ponad 2/3 zdrowych niemowląt, zwykle ustępujące samoistnie do 12 miesiąca życia 1, 3
- GERD definiuje się jako refluks powodujący uciążliwe objawy lub powikłania wpływające na jakość życia 1, 4
- Prawidłowe rozróżnienie między GER a GERD jest kluczowe, ponieważ podejścia terapeutyczne różnią się znacząco 1
Modyfikacje stylu życia i diety - pierwsza linia leczenia
Dla niemowląt karmionych piersią:
- Rozważenie 2-4 tygodniowej diety eliminacyjnej u matki, wykluczającej co najmniej mleko i jaja 1
Dla niemowląt karmionych sztucznie:
- Rozważenie zmiany na mieszankę o wysokim stopniu hydrolizy białka lub opartą na aminokwasach 1
- Zagęszczanie pokarmu suchym ryżem (1 łyżeczka na 30 ml mieszanki), pamiętając o zwiększonej kaloryczności takiego pokarmu 5, 1
- Zmniejszenie objętości pokarmu przy jednoczesnym zwiększeniu częstotliwości karmień 1
- Prawidłowe odbijanie po karmieniach 1
Strategie pozycjonowania:
- Utrzymywanie niemowlęcia w pozycji pionowej po karmieniu przez co najmniej 30 minut 1, 2
- Unikanie pozycji leżącej na brzuchu podczas snu ze względu na ryzyko SIDS (zespołu nagłej śmierci niemowląt) 5, 1
- Pozycja leżąca na brzuchu jest korzystna tylko gdy dziecko jest obudzone i pod nadzorem 5
- Unikanie ekspozycji na dym tytoniowy 1
Monitorowanie i obserwacja
- Ścisłe monitorowanie przyrostu masy ciała jako głównego wskaźnika skuteczności leczenia 1
- Jeśli nie ma poprawy po 2 tygodniach zmian w karmieniu, należy rozważyć inne przyczyny objawów i ewentualnie skierować do gastroenterologa dziecięcego 1
Farmakoterapia - tylko dla potwierdzonych przypadków GERD
- Leki powinny być stosowane tylko u niemowląt, które nie reagują na leczenie zachowawcze 1, 2
- Należy unikać nadmiernego diagnozowania i leczenia lekami hamującymi wydzielanie kwasu przed wypróbowaniem metod zachowawczych 1, 2
- Inhibitory pompy protonowej (IPP) nie są skuteczne u niemowląt poniżej 1 roku życia z objawowym GERD, co wykazano w wieloośrodkowym, podwójnie zaślepionym badaniu kontrolowanym placebo 6
- FDA nie zatwierdziła stosowania lansoprazolu u niemowląt poniżej 1 roku życia 6
Kiedy rozważyć dalszą diagnostykę
- Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego z biopsją przełyku jest wskazana u niemowląt z słabym przyrostem masy ciała, które nie reagują na początkowe leczenie 1
- Sygnały ostrzegawcze wymagające natychmiastowej oceny obejmują: wymioty żółciowe, krwawienie z przewodu pokarmowego, uporczywe wymioty, gorączkę oraz tkliwość lub rozdęcie brzucha 1
Częste błędy do uniknięcia
- Nierozpoznanie zwiększonej kaloryczności przy zagęszczaniu pokarmów, co może prowadzić do nadmiernego przyrostu masy ciała 1
- Poleganie wyłącznie na objawach przy diagnozie, co może być trudne u niemowląt 1
- Stosowanie inhibitorów pompy protonowej w przypadku fizjologicznego GER zamiast tylko w potwierdzonych przypadkach GERD 1, 6
- Długotrwałe stosowanie leków hamujących wydzielanie kwasu może wiązać się z ryzykiem działań niepożądanych, takich jak zapalenie płuc, zapalenie żołądka i jelit oraz kandydoza 2, 6