What is the treatment for Hepatic Encephalopathy?

Traitement de l'Encéphalopathie Hépatique

Le traitement de l'encéphalopathie hépatique repose principalement sur l'utilisation du lactulose comme traitement de première intention, suivi de la rifaximine en cas de récidive, tout en identifiant et corrigeant les facteurs déclenchants. 1, 2

Approche thérapeutique en quatre volets

1. Prise en charge initiale des patients présentant une altération de la conscience

   • Les patients avec encéphalopathie de grade élevé (III-IV) nécessitent une surveillance intensive en unité de soins intensifs 1, 2
   • Élévation de la tête du patient à 30 degrés pour réduire la pression intracrânienne 2
   • Intubation recommandée pour les patients avec encéphalopathie de grade III-IV afin de protéger les voies aériennes 2

2. Recherche et traitement des causes alternatives d'altération de l'état mental

   • Réaliser un scanner cérébral pour exclure d'autres causes d'altération de l'état mental 1, 2
   • L'encéphalopathie hépatique est un diagnostic d'exclusion 1, 3

3. Identification et correction des facteurs déclenchants

   • Près de 90% des patients peuvent être traités simplement par la correction du facteur déclenchant 1, 2
   • Facteurs déclenchants courants:
     • Infections 2, 3
     • Hémorragies gastro-intestinales 2, 3
     • Troubles électrolytiques (particulièrement hyponatrémie <130 mmol/L) 2, 3
     • Non-observance médicamenteuse 2
     • Constipation 1, 2
     • Utilisation d'inhibiteurs de la pompe à protons (à limiter aux indications validées) 2, 3

4. Instauration du traitement empirique de l'encéphalopathie hépatique

   • Lactulose: traitement de première ligne 1, 4

     • Posologie initiale: 25 ml de sirop de lactulose toutes les 12 heures 1, 2
     • Titrer pour obtenir 2-3 selles molles par jour 1, 2
     • Éviter la surutilisation qui peut entraîner des complications (aspiration, déshydratation, hypernatrémie) 1

   • Rifaximine: traitement de deuxième ligne ou adjuvant 1, 5

     • Posologie: 550 mg deux fois par jour 5, 6
     • Particulièrement indiquée en cas de récidive malgré le traitement par lactulose 3, 5
     • 91% des patients dans les essais cliniques utilisaient le lactulose en concomitance 5

Prophylaxie et suivi

• Prophylaxie secondaire recommandée après un premier épisode d'encéphalopathie hépatique manifeste 1, 2

  • Utiliser le lactulose en continu 2, 3
  • Ajouter la rifaximine en cas d'épisodes récurrents 2, 5

• Surveillance

  • Contrôle fréquent de l'état mental 3
  • Surveillance des taux de sodium, car l'hyponatrémie sévère est un facteur prédisposant 2
  • Éviter les benzodiazépines et limiter les IPP aux indications strictes 2, 3

Considérations particulières

• L'encéphalopathie hépatique récurrente et réfractaire au traitement, associée à une insuffisance hépatique, est une indication de transplantation hépatique 1, 2
• La transplantation hépatique entraîne une amélioration significative de la plupart des fonctions cognitives 2
• Un examen neurologique doit être réalisé avant la transplantation pour exclure d'autres causes de déficience neurologique 2

Erreurs courantes à éviter

• Ne pas rechercher systématiquement les facteurs déclenchants 3
• Ne pas titrer correctement la dose de lactulose pour obtenir 2-3 selles par jour 3
• Se fier exclusivement aux taux d'ammoniaque pour le diagnostic 1, 3
• Ne pas envisager une prophylaxie secondaire après le premier épisode 3