Should statin therapy be initiated for primary prevention in a 78-year-old patient?

Statines en prévention primaire chez un patient de 78 ans

L'initiation d'un traitement par statine en prévention primaire chez un patient de 78 ans n'est pas recommandée de façon systématique, car les preuves sont insuffisantes pour déterminer la balance bénéfice-risque dans cette population. 1, 2

Recommandations des sociétés savantes

• Le groupe de travail américain sur les services préventifs (USPSTF) conclut que les preuves sont insuffisantes pour évaluer la balance bénéfice-risque de l'initiation des statines en prévention primaire chez les adultes de 76 ans et plus sans antécédents de maladie cardiovasculaire (déclaration I) 1, 2
• Les adultes de plus de 75 ans n'ont pas été inclus dans les essais randomisés sur l'utilisation des statines en prévention primaire des maladies cardiovasculaires 1
• L'American College of Cardiology indique que pour les personnes de plus de 75 ans, un traitement par statine à intensité modérée peut être raisonnable (recommandation de classe IIb), mais doit être soigneusement évalué en fonction des facteurs de risque, des comorbidités et de l'espérance de vie 3
• Le NICE (Royaume-Uni) fournit une recommandation forte basée sur le risque pour le traitement par statine jusqu'à 84 ans, et recommande spécifiquement l'atorvastatine 20 mg pour les personnes ≥85 ans pour réduire le risque d'infarctus du myocarde non fatal 1, 3

Considérations particulières pour les patients âgés

• La décision d'initier un traitement par statine en prévention primaire chez les personnes de plus de 75 ans doit tenir compte des comorbidités, de la polymédication, des effets secondaires potentiels et de l'espérance de vie limitée 3, 4
• Les preuves concernant les effets indésirables potentiels de l'utilisation des statines pour la prévention primaire des événements cardiovasculaires chez les adultes de 76 ans et plus sont très limitées 1
• Des données observationnelles suggèrent qu'il pourrait exister une association entre des taux de cholestérol très bas et un risque accru de mortalité à un âge avancé, après ajustement pour d'autres facteurs de risque 1

Bénéfices potentiels chez les personnes âgées

• Même si l'efficacité relative du traitement par statine pourrait être moindre chez les personnes âgées, le bénéfice absolu pourrait être plus élevé en raison du risque plus élevé de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse 1
• Les méta-analyses montrent que la prévention primaire par statines chez les personnes ≥65 ans est efficace pour réduire le risque d'infarctus du myocarde (RR: 0,60; IC 95%: 0,43 à 0,85) et d'AVC (RR: 0,76; IC 95%: 0,63 à 0,93), mais pas la mortalité toutes causes confondues ou la mortalité cardiovasculaire 3
• La majorité des événements cardiovasculaires chez les personnes âgées sont des événements non mortels, et la proportion de personnes âgées de plus de 65 ans vivant avec une maladie chronique augmente 1

Algorithme de décision pour les patients de plus de 75 ans

1. Évaluer les facteurs de risque cardiovasculaire: dyslipidémie, diabète, hypertension, tabagisme 3
2. Considérer l'espérance de vie, l'état fonctionnel et la fragilité 3, 5
3. Prendre en compte les préférences du patient, notamment l'importance accordée à la prévention des événements non mortels par rapport à la longévité 1
4. Envisager l'utilisation de biomarqueurs cardiaques ou du score calcique coronaire pour identifier les patients âgés à risque cardiovasculaire plus élevé qui pourraient bénéficier d'un traitement par statine 3, 5

Précautions et surveillance

• Il peut être raisonnable d'arrêter le traitement par statine chez les adultes ≥75 ans en cas de déclin fonctionnel (physique ou cognitif), de multimorbidité, de fragilité ou d'espérance de vie réduite 3
• Les effets indésirables des statines disparaissent généralement rapidement après l'arrêt du traitement 1
• La Society for Post-Acute and Long-Term Care Medicine, dans le cadre de la campagne Choosing Wisely, a mis en évidence l'utilisation de médicaments hypocholestérolémiants chez les adultes ayant une espérance de vie limitée (c'est-à-dire 70 ans et, plus particulièrement, 85 ans et plus) parmi ses "10 choses que les médecins et les patients devraient remettre en question" en raison de l'augmentation de la probabilité d'un rapport risque-bénéfice globalement défavorable 1

En conclusion, la décision d'initier un traitement par statine chez un patient de 78 ans doit être soigneusement évaluée en fonction du risque cardiovasculaire individuel, des comorbidités, de la polymédication et des préférences du patient, avec une attention particulière portée à la qualité de vie plutôt qu'à la seule prolongation de la vie.