Traitement de la Sténose Aortique Symptomatique
Le remplacement valvulaire aortique (chirurgical ou transcathéter) est le seul traitement efficace pour les patients présentant une sténose aortique sévère symptomatique, car sans intervention, la survie moyenne est réduite à 2-3 ans après l'apparition des symptômes. 1
Indications de traitement
Sténose aortique sévère symptomatique
- Le remplacement valvulaire aortique est indiqué chez tous les patients présentant une sténose aortique sévère à haut gradient avec des symptômes de dyspnée d'effort, d'insuffisance cardiaque, d'angine, de syncope ou de présyncope (Classe I) 1
- L'intervention est également recommandée chez les patients symptomatiques avec sténose aortique sévère à bas débit et bas gradient avec fraction d'éjection ventriculaire gauche réduite (Classe I) 1
- Pour les patients symptomatiques avec sténose aortique sévère à bas débit et bas gradient mais avec fraction d'éjection préservée, l'intervention devrait être considérée après confirmation minutieuse de la sévérité de la sténose 1
Sténose aortique sévère asymptomatique
- L'intervention peut être considérée chez les patients asymptomatiques présentant une sténose aortique très sévère (Vmax ≥5 m/sec ou gradient moyen ≥60 mmHg) 1
- L'intervention est appropriée chez les patients asymptomatiques avec test d'effort anormal 1
- L'intervention est appropriée chez les patients avec FEVG <50% 1
Options thérapeutiques
Remplacement valvulaire aortique chirurgical (SAVR)
- Traitement standard pour les patients à risque chirurgical faible à modéré 1
- Particulièrement indiqué chez les patients jeunes, avec une longue espérance de vie 2
- Recommandé chez les patients nécessitant une autre intervention cardiaque concomitante (pontage coronarien, chirurgie de l'aorte ascendante ou autre chirurgie valvulaire) 1
Remplacement valvulaire aortique par voie transcathéter (TAVR)
- Recommandé pour les patients à risque chirurgical élevé ou prohibitif 1
- Option raisonnable pour les patients à risque chirurgical intermédiaire 1
- Particulièrement indiqué chez les patients âgés ou avec comorbidités significatives 1
- Considéré chez les patients avec fragilité, aorte porcelaine, thorax hostile, ou comorbidités importantes (maladie pulmonaire ou hépatique, cancer, démence) 1
Valvuloplastie aortique par ballon
- Option palliative uniquement pour les patients non opérables en raison de comorbidités graves 1
- Peut servir de pont vers le remplacement valvulaire chirurgical 1
- Rarement appropriée comme traitement définitif en raison du taux élevé de resténose 1
Stratification du risque et choix du traitement
Facteurs favorisant le SAVR
- Âge jeune 2
- Risque chirurgical faible 1
- Anatomie valvulaire bicuspide 2
- Nécessité d'une intervention concomitante (pontage coronarien, chirurgie de l'aorte) 1
- Prothèse biologique de petite taille (<19 mm) nécessitant un remplacement 1
Facteurs favorisant le TAVR
- Âge avancé 1
- Risque chirurgical élevé ou prohibitif 1
- Fragilité 1
- Comorbidités significatives 1
- Aorte porcelaine ou thorax hostile 1
Suivi et surveillance
- Évaluation échocardiographique régulière: tous les 6-12 mois pour sténose sévère, tous les 1-2 ans pour sténose modérée, tous les 3-5 ans pour sténose légère 3
- Surveillance attentive des symptômes chez les patients asymptomatiques 3
- Éducation des patients sur l'importance de signaler rapidement l'apparition de symptômes 3
Considérations particulières
- Dans les cas de sténose aortique à bas débit et bas gradient avec FEVG réduite, un test de stress à la dobutamine est recommandé pour confirmer la sévérité de la sténose et évaluer la réserve contractile 1
- Les patients avec sténose aortique sévère symptomatique non opérés ont un pronostic sombre avec une survie moyenne de 2-3 ans 1
- La prise de décision doit être effectuée par une équipe multidisciplinaire (Heart Team) incluant cardiologues, chirurgiens cardiaques et spécialistes de l'insuffisance cardiaque 1