Prise en Charge de la Sténose Aortique avec Suivi de la Pression Artérielle en Ambulatoire
Dans la sténose aortique, l'hypertension artérielle doit être traitée avec une pharmacothérapie, en commençant à faible dose et en augmentant progressivement selon les besoins, avec une cible de pression systolique entre 130-139 mmHg et diastolique entre 70-90 mmHg.1, 2, 3
Principes généraux de la prise en charge
- La combinaison d'hypertension et de sténose aortique, agissant comme "deux résistances en série", augmente le taux de complications et la mortalité cardiovasculaire 1
- L'hypertension accélère la progression de la sténose et aggrave le remodelage ventriculaire gauche adverse 3
- La surveillance ambulatoire de la pression artérielle est utile pour le diagnostic et la gestion de l'hypertension chez les patients avec sténose aortique 1
- Les médicaments antihypertenseurs ne produisent pas de degré excessif d'hypotension chez les patients avec sténose aortique 1
Choix des médicaments antihypertenseurs
Médicaments recommandés
- Les inhibiteurs du système rénine-angiotensine (IEC/ARA2) sont avantageux en raison de leurs effets potentiellement bénéfiques sur la fibrose ventriculaire gauche, le contrôle de l'hypertension, la réduction de la dyspnée et l'amélioration de la tolérance à l'effort 1, 2
- Les bêta-bloquants sont appropriés pour les patients avec sténose aortique qui présentent une fraction d'éjection réduite, un antécédent d'infarctus du myocarde, des arythmies ou un angor 1, 2
Précautions particulières
- Les diurétiques doivent être utilisés avec parcimonie chez les patients avec des dimensions réduites de la chambre ventriculaire gauche 1, 2
- Les bloqueurs des canaux calciques peuvent être associés à une survie plus faible et doivent être utilisés avec prudence 3
- Pour les patients avec insuffisance aortique chronique concomitante, privilégier les agents qui ne ralentissent pas la fréquence cardiaque (éviter les bêta-bloquants) 1
Surveillance et suivi
- Mesurer la pression artérielle au repos dans les membres supérieurs et inférieurs chez tous les adultes atteints de sténose aortique 1
- Envisager une surveillance ambulatoire de la pression artérielle pour le diagnostic et la gestion de l'hypertension 1
- Un test d'effort peut être raisonnable pour évaluer l'hypertension induite par l'exercice chez les adultes atteints de sténose aortique qui font de l'exercice 1
- Évaluer la réponse aux traitements médicaux 2-4 semaines après l'initiation du traitement 2
- Surveiller les symptômes de progression de la sténose aortique (angine, syncope, insuffisance cardiaque) qui peuvent indiquer la nécessité d'un remplacement valvulaire 2
Imagerie et évaluation
- L'échocardiographie transthoracique est recommandée tous les 6 à 12 mois pour la sténose aortique sévère, tous les 1 à 2 ans pour la maladie modérée, et tous les 3 à 5 ans pour la maladie légère 4
- L'imagerie aortique initiale et de suivi utilisant l'IRM ou la TDM est recommandée chez les adultes atteints de sténose aortique 1
Situations particulières
- Chez les patients avec sténose aortique modérée ou sévère, la consultation ou la co-gestion avec un cardiologue est préférable pour la gestion de l'hypertension 1, 2
- Pour les patients hypotendus, l'administration de volume titrée pour améliorer la pression artérielle est une première approche raisonnable 1
- Les vasopresseurs peuvent être ajoutés, si nécessaire, pour maintenir une perfusion adéquate, mais ont le potentiel de causer une propagation supplémentaire du faux lumen en cas de dissection aortique 1
Considérations importantes
- La perfusion de nitroprussiate chez les patients hypertendus avec sténose aortique sévère abaisse la résistance pulmonaire et systémique, avec des améliorations du volume d'éjection et de la pression télédiastolique du ventricule gauche 1
- Le traitement par statine n'est PAS indiqué spécifiquement pour la prévention de la progression hémodynamique de la sténose aortique 2
- Éviter une diurèse excessive qui peut entraîner une réduction critique de la précharge et aggraver l'hypotension dans la sténose aortique 2
La prise en charge optimale de la sténose aortique avec hypertension nécessite une approche médicamenteuse progressive, une surveillance régulière et une attention particulière aux comorbidités, avec l'objectif de maintenir une pression artérielle contrôlée tout en évitant l'hypotension.