Uso Combinado de Eltrombopag y Apixaban: Consideraciones de Seguridad
No se recomienda el uso combinado de eltrombopag y apixaban debido al potencial aumento del riesgo de eventos trombóticos. Ambos medicamentos tienen mecanismos de acción que pueden interactuar de manera desfavorable, aumentando el riesgo de complicaciones hemorrágicas y trombóticas.
Mecanismos de acción y riesgos asociados
- Eltrombopag es un agonista del receptor de trombopoyetina que aumenta la producción de plaquetas, lo que puede incrementar el riesgo de eventos trombóticos, incluyendo trombosis arterial, infarto de miocardio y trombosis venosa retiniana 1
- Apixaban es un inhibidor directo del factor Xa utilizado como anticoagulante para reducir el riesgo de eventos tromboembólicos, pero aumenta el riesgo de sangrado 2
- La combinación podría crear un estado de desequilibrio hemostático donde el aumento de plaquetas por eltrombopag compite con el efecto anticoagulante de apixaban 1, 3
Evidencia de riesgos específicos
- En estudios clínicos, eltrombopag se ha asociado con eventos trombóticos graves, incluyendo trombosis arterial y venosa, que pueden ser fatales 1
- Se han reportado casos de trombosis venosa de extremidades superiores en pacientes tratando de restaurar recuentos plaquetarios con eltrombopag, incluso cuando los pacientes aún eran dependientes de transfusiones plaquetarias 3
- Apixaban, aunque tiene menor riesgo de hemorragia intracraneal comparado con warfarina, sigue presentando riesgos significativos de sangrado que podrían complicarse con el aumento de plaquetas 4
Consideraciones farmacológicas
- Apixaban se metaboliza principalmente a través del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) y es sustrato de la glicoproteína P (P-gp) y la proteína de resistencia al cáncer de mama (BCRP) 5
- No hay evidencia directa sobre interacciones farmacocinéticas entre eltrombopag y apixaban, pero la alteración en los niveles plaquetarios podría afectar la eficacia anticoagulante 6
- El manejo de sangrados en pacientes con apixaban puede requerir el uso de andexanet alfa, un antídoto específico para inhibidores del factor Xa, en casos de hemorragias graves 7
Recomendaciones para poblaciones específicas
- En pacientes con cáncer que requieren anticoagulación y tienen trombocitopenia, las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) pueden ser preferibles a los anticoagulantes orales directos 6
- En pacientes con tumores gastrointestinales o lesiones gastrointestinales activas, se debe evitar especialmente esta combinación debido al mayor riesgo de sangrado 6
- En pacientes con insuficiencia renal o hepática, el riesgo de complicaciones con esta combinación podría ser aún mayor 5, 2
Alternativas terapéuticas
- Para pacientes con trombocitopenia que requieren anticoagulación, considerar:
- Heparinas de bajo peso molecular como dalteparina, que tiene la evidencia de mayor calidad para uso en pacientes con cáncer 6
- Si se requiere un anticoagulante oral directo, edoxaban podría tener menos interacciones farmacológicas que apixaban en ciertos contextos 6
- Monitorización más estrecha de los recuentos plaquetarios y ajuste de dosis de anticoagulantes según sea necesario 6
Monitorización recomendada si la combinación es inevitable
- Seguimiento frecuente de recuentos plaquetarios para evitar trombocitosis excesiva 1
- Vigilancia de signos y síntomas de trombosis (dolor, hinchazón, enrojecimiento en extremidades) 3
- Monitorización de signos de sangrado (hematomas, epistaxis, sangrado gingival, sangrado menstrual abundante) 5
- Evaluación periódica de la función renal y hepática 2
Esta combinación representa un desafío clínico significativo debido a los mecanismos opuestos de ambos medicamentos y el potencial de complicaciones graves. Se recomienda considerar alternativas terapéuticas siempre que sea posible.