Tratamiento del Dolor Neuropático y Parestesias
Los pacientes con dolor neuropático deben recibir tratamiento con antidepresivos tricíclicos o anticonvulsivantes como primera línea, con monitorización de efectos secundarios. 1
Opciones de Primera Línea
- Los anticonvulsivantes (como gabapentina o pregabalina) deben usarse como parte de una estrategia para pacientes con dolor neuropático 1
- La pregabalina se recomienda como terapia de primera línea para el dolor neuropático debido a su eficacia y farmacocinética predecible, especialmente en pacientes con función renal comprometida 1, 2
- La gabapentina es una alternativa de primera línea para el dolor neuropático, con dosis inicial de 300 mg/día que puede aumentarse hasta 1800-3600 mg/día según la respuesta 3
- Los antidepresivos tricíclicos (como nortriptilina o desipramina) son eficaces para el dolor neuropático y deben considerarse como parte del régimen terapéutico 1
- Las aminas secundarias (nortriptilina o desipramina) son mejor toleradas que las aminas terciarias, comenzando con dosis bajas de 10-25 mg por la noche 2
Opciones de Segunda Línea
- La duloxetina (un IRSN) se recomienda como tratamiento de segunda línea para el dolor neuropático, con precaución en insuficiencia renal moderada 1, 2
- Los agentes tópicos como parches de lidocaína o capsaicina pueden considerarse como terapia adyuvante para el dolor neuropático localizado 1, 2
- Los opioides orales de liberación prolongada pueden usarse para pacientes con dolor neuropático cuando otras terapias no son efectivas 1
Consideraciones Especiales
- Para pacientes con dolor neuropático localizado, los parches de lidocaína al 5% son una opción con mínimo riesgo de efectos secundarios sistémicos 2
- Los corticosteroides deben considerarse en casos de compresión nerviosa 1
- La lidocaína intravenosa y su análogo oral mexiletina pueden ser más efectivos que el placebo para disminuir el dolor neuropático en pacientes seleccionados 1
- Para pacientes con dolor refractario, pueden considerarse técnicas intervencionistas como bloqueos nerviosos, neuroestimulación o procedimientos neuroablativos 1
Ajuste de Dosis y Monitorización
- Se debe adoptar un enfoque de "comenzar bajo, ir despacio" cuando se trata a pacientes con insuficiencia renal, comenzando con dosis más bajas y ajustando más gradualmente 2
- La gabapentina requiere ajuste de dosis en pacientes con función renal comprometida (ver Tabla 1 en la información del medicamento) 3
- Los efectos secundarios más comunes de la gabapentina incluyen mareos (28%), somnolencia (21%) y edema periférico (8%) 3
- La respuesta al dolor debe evaluarse utilizando herramientas validadas para guiar los ajustes de dosis 2
Mecanismos y Manifestaciones Clínicas
- El dolor neuropático se caracteriza por dolor espontáneo (continuo, paroxístico) y tipos de dolor evocado (hiperalgesia, alodinia) 4
- Los síntomas positivos incluyen dolor espontáneo, parestesias y disestesias, así como dolor evocado por estímulos normalmente inocuos (alodinia) 5
- Los cambios neuroplásticos en los sistemas moduladores del dolor pueden conducir a mayor hiperexcitabilidad 4
- El dolor neuropático puede ser unilateral o bilateral, continuo o episódico 1
Advertencias y Precauciones
- Antes de administrar sedantes para el dolor refractario, todas las posibles causas de "sufrimiento" deben evaluarse cuidadosamente mediante un enfoque multidisciplinario 1
- Los pacientes deben ser educados sobre la naturaleza de prueba y error del tratamiento para prevenir el desánimo 2
- Se debe implementar una estrategia para monitorizar y manejar los efectos secundarios, efectos adversos y cumplimiento antes de prescribir cualquier terapia farmacológica a largo plazo 1
- Algunos antidepresivos son inhibidores conocidos del metabolismo hepático a través de la inhibición de las enzimas del citocromo P450, lo que puede afectar otros medicamentos 1