Manejo del Glioma Difuso Infantil
El tratamiento estándar para el glioma difuso infantil incluye resección quirúrgica máxima segura cuando sea posible, seguida de radioterapia y quimioterapia, adaptando el enfoque según la edad del paciente, la ubicación del tumor y su perfil molecular. 1
Clasificación y Tipos de Gliomas Difusos Infantiles
Los gliomas difusos infantiles de alto grado reconocidos por la OMS incluyen:
- Glioma hemisférico difuso con mutación H3 G34 1
- Glioma difuso pediátrico de alto grado, H3 wild-type e IDH wild-type 1
- Glioma hemisférico de tipo infantil (asociado con fusiones genéticas ALK, ROS1, NTRK1/2/3 o MET) 1
- Glioma difuso de línea media (DMG), H3 K27-alterado 1
Evaluación Diagnóstica
- La resonancia magnética convencional es fundamental para el diagnóstico, guía quirúrgica y monitoreo terapéutico 1
- Se recomienda realizar técnicas avanzadas de neuroimagen como perfusión por RM, espectroscopía por RM y PET para mejorar la capacidad diagnóstica 1
- La evaluación molecular completa es esencial para la clasificación precisa y debe incluir pruebas para detectar cambios en el número de copias y fusiones genéticas mediante secuenciación de próxima generación 1
- Se debe considerar la evaluación de predisposición al cáncer y/o asesoramiento genético 1
Tratamiento Quirúrgico
- La resección quirúrgica máxima segura es el tratamiento inicial recomendado siempre que sea posible 1
- El objetivo debe ser la resección completa verificada por imagen, ya que se asocia con mejor supervivencia general y supervivencia libre de eventos 1
- Si la resección completa no es factible, se recomienda resección subtotal para diagnóstico tisular y descompresión 1
- Se debe realizar una RM postoperatoria, idealmente dentro de las 24-48 horas después de la cirugía, para confirmar el grado de resección 1
- La resección quirúrgica no es factible para pacientes con glioma difuso de línea media del puente o la mayoría de los otros tumores del tronco cerebral 1
Tratamiento Adyuvante
Para pacientes ≥3 años:
- Se recomienda ensayo clínico (preferido) o radioterapia cerebral estándar + temozolomida concurrente 1
- La dosis de radioterapia debe ser de 54-60 Gy en fracciones de 1.8-2 Gy 1
- La adición de bevacizumab a la radioterapia más temozolomida no ha demostrado mejorar la supervivencia libre de eventos 1
Para pacientes <3 años:
- Se debe considerar diferir o omitir la radioterapia debido al riesgo de deterioro del desarrollo neurológico 1
- Se puede considerar quimioterapia sola para retrasar la necesidad de radioterapia 2
Terapias dirigidas según perfil molecular:
- Dabrafenib/trametinib o vemurafenib para tumores con mutación BRAF V600E 1
- Larotrectinib o entrectinib para tumores con fusión TRK 1
- Nivolumab o pembrolizumab para tumores hipermutados 1
- Lorlatinib o alectinib para tumores con reordenamiento ALK 1
Seguimiento y Recurrencia
- Los pacientes deben ser monitorizados con resonancias magnéticas cerebrales comenzando 2-6 semanas después de la irradiación 1
- Posteriormente, cada 2-3 meses durante 1 año, luego cada 3-6 meses indefinidamente 1
- Se debe considerar pseudoprogresión si se observan cambios en la RM dentro de los 6-9 meses posteriores a la radioterapia 1, 3
Manejo de la recurrencia:
- Se prefiere la inscripción en un ensayo clínico cuando sea posible 1, 3
- La resección quirúrgica de la enfermedad recurrente localizada es razonable, seguida de una RM cerebral adicional 1
- Si la enfermedad recurrente no es resecable o es difusa con múltiples lesiones, se puede considerar cirugía para lesiones sintomáticas grandes 1
- Las opciones de terapia sistémica incluyen terapias dirigidas basadas en la composición molecular del tumor 1, 3
- La reirradiación, si es factible, es una opción alternativa 1
Tratamiento paliativo:
- Para pacientes con mal estado funcional, se recomienda cuidados paliativos y de apoyo 1
- Los regímenes recomendados para paliación son etopósido oral, bevacizumab o nitrosoureas (lomustina o carmustina) 1
Consideraciones Especiales
- La mayoría de los pacientes pediátricos con gliomas difusos de alto grado eventualmente desarrollan recurrencia o progresión tumoral 1
- Los gliomas difusos de línea media (anteriormente DIPG) tienen un pronóstico particularmente desfavorable, con una mediana de supervivencia inferior a un año 4, 5
- El microambiente inmune de los gliomas difusos de línea media es único, caracterizado por bajos niveles de infiltración de células inmunes e inmunosupresión 4
Avances y Perspectivas Futuras
- Se está investigando el papel de la quimioterapia neoadyuvante cuando la resección máxima es imposible 6
- Nuevas estrategias de manejo individualizadas deben considerar las interacciones entre el curso de esta enfermedad crónica, la remodelación cerebral y la modulación oncofuncional provocada por tratamientos seriados 6
- La identificación del tejido del glioma durante la cirugía es difícil debido a su naturaleza difusa, por lo que la resección guiada por imagen es fundamental 7
El pronóstico para los gliomas difusos infantiles sigue siendo pobre a pesar de los avances en el tratamiento multimodal, con tasas de supervivencia a 5 años inferiores al 20% para los gliomas de alto grado 1.