What is the recommended mechanical ventilation strategy for patients with Severe Influenza Respiratory Arrest (SIRA) and Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (EPOC)?

Estrategia de Ventilación Mecánica en SIRA y EPOC

Para pacientes con Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda (SIRA) y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), se recomienda una estrategia de ventilación mecánica con volúmenes corrientes bajos (4-8 ml/kg de peso corporal predicho), presiones meseta <30 cmH2O, y PEEP optimizado según la gravedad del SIRA, combinado con posicionamiento prono en casos severos.

Principios Generales de Ventilación

• Utilizar volúmenes corrientes bajos (4-8 ml/kg de peso corporal predicho) para todos los pacientes con SIRA, independientemente de la presencia de EPOC 1
• Mantener presiones meseta (Pplat) <30 cmH2O para prevenir barotrauma 1
• Evitar la hiperventilación y mantener normocapnia (PaCO2 40-45 mmHg) 1
• Monitorizar estrechamente para detectar auto-PEEP, especialmente en pacientes con EPOC 2

Estrategia para SIRA

Ventilación Protectora Pulmonar

• Implementar ventilación con volúmenes corrientes bajos (4-8 ml/kg de peso corporal predicho) 1, 3
• Mantener presiones meseta <30 cmH2O 1
• Utilizar estrategia de PEEP más alto (>10 cmH2O) para SIRA moderado a severo, monitorizando para barotrauma 1
• Considerar maniobras de reclutamiento en hipoxemia persistente, pero evitar maniobras de reclutamiento tipo "escalera" (PEEP incremental) 1

Posicionamiento y Estrategias Avanzadas

• Para SIRA moderado a severo, implementar ventilación en posición prona durante 12-16 horas al día 1
• Considerar el uso de bloqueantes neuromusculares en bolos intermitentes para facilitar la ventilación protectora pulmonar 1
• En caso de disincronía persistente, necesidad de sedación profunda, ventilación prona o presiones meseta persistentemente altas, considerar infusión continua de bloqueantes neuromusculares por hasta 48 horas 1
• Implementar estrategia de fluidos conservadora 1

Consideraciones Específicas para EPOC

• Permitir tiempo espiratorio adecuado (relación I:E de aproximadamente 1:2 o 1:3) para prevenir atrapamiento aéreo 2
• Ajustar el PEEP entre 4-8 cmH2O para contrarrestar el auto-PEEP y mejorar el disparo del ventilador 2
• Monitorizar estrechamente para auto-PEEP y ajustar la configuración del ventilador para minimizarlo 2
• Considerar ventilación no invasiva (VNI) como soporte ventilatorio de primera línea para exacerbaciones de EPOC con acidosis respiratoria 2

Algoritmo de Manejo para SIRA con EPOC

1. Evaluación inicial:

   • Determinar la gravedad del SIRA (leve: PaO2/FiO2 200-300, moderado: 100-200, severo: <100) 1
   • Evaluar el grado de obstrucción del flujo aéreo y auto-PEEP 2

2. Configuración inicial del ventilador:

   • Modo: Asistido-controlado inicialmente 1, 2
   • Volumen corriente: 6 ml/kg de peso corporal predicho 1, 3
   • PEEP:
     • SIRA leve con EPOC: 5-8 cmH2O 2, 4
     • SIRA moderado-severo con EPOC: 8-12 cmH2O (ajustar según respuesta) 1, 2
   • FiO2: Ajustar para mantener SpO2 88-92% 2
   • Frecuencia respiratoria: Ajustar para mantener pH >7.25 2
   • Relación I:E: 1:2 o 1:3 para permitir adecuada espiración 2

3. Monitorización y ajustes:

   • Evaluar gases arteriales 30-60 minutos después de cambios significativos 2
   • Monitorizar auto-PEEP y ajustar tiempo espiratorio según sea necesario 2
   • Si persiste hipoxemia (PaO2/FiO2 <150) a pesar de FiO2 >60% y PEEP optimizado:
     • Considerar posicionamiento prono por 12-16 horas 1
     • Considerar bloqueantes neuromusculares 1

4. Estrategias de rescate (para hipoxemia refractaria):

   • Considerar vasodilatadores pulmonares inhalados como terapia de rescate 1
   • Para SIRA severo con hipoxemia refractaria a pesar de optimizar ventilación, terapias de rescate y posicionamiento prono, considerar ECMO venovenoso 1

Errores Comunes a Evitar

• Uso de volúmenes corrientes excesivos (>8 ml/kg) que pueden empeorar tanto el SIRA como el auto-PEEP en EPOC 2, 3
• Tiempo espiratorio insuficiente causando hiperinflación dinámica y auto-PEEP, especialmente en EPOC 2
• PEEP insuficiente que lleva a atelectasia y empeoramiento del desajuste V/Q 2, 4
• Hiperventilación con hipocapnia que puede empeorar la isquemia cerebral global por vasoconstricción cerebral excesiva 1
• Oxigenoterapia excesiva que lleva a empeoramiento de la hipercapnia en pacientes con EPOC - mantener saturación objetivo de 88-92% 2