Tratamiento de la Necrosis de Cabeza de Páncreas
El tratamiento óptimo de la necrosis pancreática requiere un enfoque escalonado con intervención tardía, priorizando el drenaje percutáneo como tratamiento de primera línea, seguido de técnicas mínimamente invasivas solo cuando sea necesario, y debe ser manejado por un equipo multidisciplinario en un centro especializado. 1
Manejo Inicial
- El tratamiento inicial consiste en reanimación adecuada con líquidos y procedimientos de restauración fisiológica, ya que la pancreatitis necrotizante no es principalmente una enfermedad quirúrgica en la fase temprana 2
- Todos los pacientes con pancreatitis aguda grave deben ser manejados en una unidad de alta dependencia o unidad de terapia intensiva con monitorización completa y soporte de sistemas 3
- La nutrición enteral debe iniciarse tempranamente para disminuir el riesgo de necrosis infectada, y la alimentación por sonda nasoyeyunal con fórmula elemental o semi-elemental debe utilizarse si la alimentación oral no es posible 4
Enfoque 3D: Retrasar, Drenar, Desbridar
Retrasar
- Posponer las intervenciones quirúrgicas al menos 4 semanas después del inicio de la enfermedad, lo que resulta en una mortalidad significativamente reducida 1
- El debridamiento pancreático debe evitarse en el período agudo temprano (primeras 2 semanas), ya que se ha asociado con mayor morbilidad y mortalidad 5
Drenar
- En la necrosis pancreática infectada, se recomienda el drenaje percutáneo como primera línea de tratamiento (enfoque escalonado) 1
- El drenaje percutáneo puede resolver completamente la infección en 25-60% de los pacientes sin requerir intervención quirúrgica adicional 1
- Para colecciones centrales adyacentes al estómago, el drenaje transluminal endoscópico puede ser preferible 4
Desbridar
- Cuando el drenaje es insuficiente, se deben emplear estrategias quirúrgicas mínimamente invasivas 1
- Los enfoques mínimamente invasivos incluyen el desbridamiento retroperitoneal videoasistido (VARD) y la necrosectomía endoscópica transgástrica 1
- Es esencial el desbridamiento completo del tejido necrótico durante cualquier intervención quirúrgica 3
Indicaciones para Intervención
- Necrosis infectada (confirmada por cultivos positivos o fuerte sospecha clínica con gas en la colección, sepsis o deterioro clínico) 4
- Todos los pacientes con síntomas persistentes y más del 30% de necrosis pancreática, y aquellos con áreas más pequeñas de necrosis y sospecha clínica de sepsis, deben someterse a aspiración con aguja fina guiada por imagen para obtener material para cultivo 7-14 días después del inicio de la pancreatitis 6, 3
- Colecciones sintomáticas que causan dolor, obstrucción de la salida gástrica, obstrucción biliar o respuesta inflamatoria sistémica persistente 4
- Fallo orgánico continuo sin signos de infección (después de 4 semanas) 3, 4
Consideraciones Especiales
- En casos seleccionados con necrosis encapsulada y en pacientes con síndrome de conducto pancreático desconectado, una necrosectomía quirúrgica transgástrica de una sola etapa puede ser una opción 1
- El manejo de pacientes con >30% de necrosis pancreática debe motivar la discusión con o la derivación a una unidad especializada 1
- Para la pancreatitis biliar, el tratamiento definitivo de los cálculos biliares (generalmente colecistectomía) no debe retrasarse más de dos semanas después del alta 3
- La colecistectomía debe retrasarse en pacientes con pancreatitis aguda grave hasta que se resuelvan los signos de lesión pulmonar y alteración sistémica 6, 3
Errores Comunes a Evitar
- Evitar la intervención quirúrgica temprana (dentro de las primeras 2 semanas) ya que aumenta significativamente la mortalidad 1, 3
- Evitar la sobrerreanimación que puede conducir al síndrome compartimental abdominal 1
- No realizar necrosectomía de emergencia durante cirugía temprana por otras indicaciones como síndrome compartimental abdominal o necrosis intestinal 1
- No confiar únicamente en procedimientos de drenaje simple sin desbridamiento del material necrótico, ya que puede predisponer a la infección cuando la necrosis pancreática no se reconoce 4
Resultados
- El manejo moderno ha reducido la mortalidad de la necrosis pancreática infectada al 15-20% desde tasas históricas que eran el doble de altas 7
- El drenaje endoscópico se asocia con estancias hospitalarias más cortas y mejores resultados físicos y mentales reportados por los pacientes en comparación con los enfoques quirúrgicos 3