How do you adapt antihypertensive treatment for patients with uncontrolled hypertension?

Modalités d'adaptation du traitement anti hypertenseur

Pour les patients souffrant d'hypertension non contrôlée, il est recommandé d'adopter une approche par étapes en commençant par une monothérapie à faible dose puis en ajoutant progressivement d'autres médicaments selon l'origine ethnique du patient et sa réponse au traitement. 1

Évaluation initiale et objectifs thérapeutiques

• La pression artérielle cible doit être <130/80 mmHg pour la plupart des patients, avec une individualisation pour les patients âgés en fonction de leur fragilité 1, 2
• L'objectif est de réduire la pression artérielle d'au moins 20/10 mmHg et d'atteindre la cible dans les 3 mois suivant l'initiation du traitement 1
• Avant d'ajouter de nouveaux médicaments, vérifier l'adhérence du patient au traitement actuel 3

Stratégie thérapeutique selon l'origine ethnique

Pour les patients non-noirs:

1. Commencer par un IECA ou ARA II à faible dose 1
2. Augmenter à dose complète si nécessaire 1
3. Ajouter un diurétique thiazidique ou thiazidique-like 1, 2
4. Si l'hypertension reste non contrôlée, ajouter la spironolactone ou, en cas d'intolérance ou de contre-indication, l'amiloride, la doxazosine, l'éplérénone, la clonidine ou un bêta-bloquant 1

Pour les patients noirs:

1. Commencer par un ARA II à faible dose 1
2. Ajouter un inhibiteur calcique dihydropyridinique (DHP-CCB) ou un diurétique thiazidique/thiazidique-like 1
3. Augmenter à dose complète 1
4. Ajouter un diurétique ou un IECA/ARA II 1
5. Si l'hypertension reste non contrôlée, ajouter la spironolactone ou une alternative comme pour les patients non-noirs 1

Considérations particulières pour les populations spécifiques

Patients atteints de maladie rénale chronique (MRC):

• Privilégier un IECA ou un ARA II comme composant essentiel du traitement en raison de leurs effets néphroprotecteurs 3
• Surveiller la fonction rénale et les niveaux de potassium après l'initiation d'un IECA ou d'un ARA II 3
• Ne jamais combiner un IECA avec un ARA II car cette association augmente les effets indésirables sans apporter de bénéfice cardiovasculaire supplémentaire 3

Patients âgés ou fragiles:

• Envisager une monothérapie chez les patients âgés de plus de 80 ans ou fragiles 1
• Adapter les objectifs tensionnels en fonction du degré de fragilité 1, 2

Adaptation des doses et surveillance

• Pour les IECA, une dose plus élevée n'augmente pas l'efficacité mais prolonge la durée d'action 4
• Pour les inhibiteurs calciques, les diurétiques et les bêta-bloquants, les doses peuvent être modulées pour ajuster leurs effets hémodynamiques 4
• Surveiller la pression artérielle dans les 3 mois suivant chaque modification de traitement 1, 2
• Pour le losartan, la dose initiale habituelle est de 50 mg une fois par jour, pouvant être augmentée jusqu'à 100 mg une fois par jour selon la réponse tensionnelle 5

Optimisation de l'adhérence au traitement

• Simplifier le schéma thérapeutique avec une prise quotidienne unique et des combinaisons à dose fixe 1
• L'utilisation d'une combinaison à dose fixe peut améliorer l'adhérence au traitement 2

En cas d'hypertension résistante

• Si la pression artérielle reste non contrôlée malgré une trithérapie optimale, envisager l'ajout de spironolactone 1, 3
• Si la spironolactone n'est pas tolérée, considérer l'amiloride, la doxazosine, l'éplérénone, la clonidine ou un bêta-bloquant 1, 2
• Référer le patient à un spécialiste de l'hypertension si la pression artérielle reste non contrôlée malgré ces mesures 1

Avantages de la bithérapie d'emblée

• Les patients qui commencent par une association IECA-diurétique thiazidique sont plus susceptibles d'atteindre une pression artérielle <130/80 mmHg par rapport à ceux qui commencent par une monothérapie 6
• Cette approche est particulièrement efficace pour les patients présentant un risque cardiovasculaire élevé 6