What anticoagulant to use in a patient with immune thrombocytopenic purpura (ITP) who requires anticoagulation due to atrial fibrillation?

Anticoagulación en Pacientes con Púrpura Trombocitopénica Inmune y Fibrilación Auricular

En pacientes con púrpura trombocitopénica inmune (PTI) que requieren anticoagulación por fibrilación auricular, apixaban es el anticoagulante de elección debido a su perfil de seguridad superior con menor riesgo de sangrado mayor y gastrointestinal. 1

Consideraciones generales para anticoagulación en PTI

• La PTI representa un desafío único para la anticoagulación debido al riesgo simultáneo de trombosis (por fibrilación auricular) y sangrado (por trombocitopenia) 2
• La decisión de anticoagular debe basarse principalmente en el recuento plaquetario y el riesgo de sangrado versus el riesgo tromboembólico 3
• El manejo de estos pacientes requiere un enfoque específico que equilibre la prevención de eventos tromboembólicos con la minimización del riesgo hemorrágico 4

Algoritmo de selección de anticoagulante

Paso 1: Evaluar el recuento plaquetario

• Si el recuento plaquetario es <30 x 10⁹/L: considerar primero tratar la PTI para aumentar plaquetas antes de iniciar anticoagulación 5
• Si el recuento plaquetario es 30-50 x 10⁹/L: anticoagulación con extrema precaución y monitoreo frecuente 5
• Si el recuento plaquetario es >50 x 10⁹/L: se puede considerar anticoagulación con monitoreo regular 3

Paso 2: Seleccionar el anticoagulante

1. Primera opción: Apixaban (5 mg dos veces al día) 1

   • Menor riesgo de sangrado mayor (RR 0.69, IC 95% 0.60-0.80) comparado con warfarina 1
   • Menor riesgo de sangrado gastrointestinal (RR 0.89, IC 95% 0.70-1.15) comparado con warfarina 1
   • Reducción significativa de hemorragia intracraneal (RR 0.51, IC 95% 0.35-0.75) 1

2. Segunda opción: Edoxaban (60 mg una vez al día) 1

   • Menor riesgo de sangrado mayor (RR 0.80, IC 95% 0.71-0.91) comparado con warfarina 1
   • Aunque tiene mayor riesgo de sangrado gastrointestinal que warfarina (RR 1.23, IC 95% 1.02-1.50) 1

3. Tercera opción: Dabigatran (110 mg dos veces al día) 1

   • Menor riesgo de sangrado mayor (RR 0.80, IC 95% 0.69-0.93) comparado con warfarina 1
   • Riesgo similar de sangrado gastrointestinal (RR 1.10, IC 95% 0.86-1.41) comparado con warfarina 1

4. Última opción: Warfarina (INR 2.0-2.5) 1

   • Considerar un rango de INR más bajo (1.6-2.5) en pacientes mayores de 75 años con alto riesgo de sangrado 1
   • Requiere monitoreo semanal durante el inicio del tratamiento y mensual cuando esté estable 1

Paso 3: Monitoreo y ajustes

• Evaluar la función renal antes de iniciar anticoagulantes directos y reevaluar periódicamente 1
• Monitorizar recuentos plaquetarios semanalmente durante el primer mes y luego mensualmente 5
• Ajustar o suspender temporalmente la anticoagulación si el recuento plaquetario cae por debajo de 30 x 10⁹/L 5, 6

Consideraciones especiales

• En pacientes con alto riesgo de sangrado y recuentos plaquetarios persistentemente bajos, considerar alternativas no farmacológicas como la oclusión de la orejuela auricular izquierda 4
• Evitar la combinación de anticoagulantes con antiagregantes plaquetarios, ya que aumenta significativamente el riesgo de sangrado 1
• Si el paciente requiere intervención coronaria percutánea, preferir stents metálicos sin recubrimiento para minimizar la duración de la terapia antiplaquetaria dual 1
• En pacientes con PTI y fibrilación auricular que han tenido hemorragia intracraneal previa, la oclusión de la orejuela auricular izquierda puede ser la mejor opción 4

Advertencias y precauciones

• No usar rivaroxaban en estos pacientes debido a su mayor riesgo de sangrado gastrointestinal (RR 1.39, IC 95% 1.19-1.61) 1
• Evitar la anticoagulación con warfarina en pacientes con PTI que no tienen indicación clara para su uso 1
• La terapia dual con aspirina y clopidogrel es inferior a la warfarina para prevención de eventos tromboembólicos y tiene tasas similares de sangrado mayor 1
• Reevaluar periódicamente la necesidad de anticoagulación, ya que el riesgo individual varía con el tiempo 1