What are the contraindications for a patient with cirrhosis, ascites, anemia (low hemoglobin), and symptoms suggestive of a stroke (Cerebrovascular Accident), currently on lactulose for hepatic encephalopathy?

Contre-indications chez un patient cirrhotique avec ascite sous tension, anémie et symptômes d'AVC

Les principales contre-indications pour ce patient cirrhotique avec ascite sous tension, sous lactulose, avec anémie et symptômes d'AVC sont les anticoagulants à forte dose, les AINS, les inhibiteurs de l'ECA, les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, et les paracentèses sans remplacement d'albumine.

Contre-indications médicamenteuses

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont formellement contre-indiqués car ils réduisent l'excrétion urinaire de sodium, peuvent convertir une ascite sensible aux diurétiques en ascite réfractaire et induire une azotémie 1
• Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) sont contre-indiqués car ils peuvent aggraver l'hypotension et la fonction rénale 1
• Les diurétiques à forte dose doivent être utilisés avec prudence en raison du risque d'encéphalopathie hépatique, d'insuffisance rénale, d'hyponatrémie (<120 mmol/L) ou d'hyperkaliémie (>6,0 mmol/L) 1
• La restriction hydrique n'est pas recommandée sauf si le sodium sérique est inférieur à 120-125 mmol/L 1

Contre-indications liées à l'anticoagulation (pour l'AVC)

• L'anticoagulation à forte dose est contre-indiquée en raison du risque hémorragique accru, particulièrement chez ce patient avec anémie préexistante 1
• Si une anticoagulation est absolument nécessaire, elle doit être adaptée à la sévérité de la cirrhose (classification Child-Pugh) avec une surveillance étroite des paramètres de coagulation 1
• Les anticoagulants oraux directs (AOD) doivent être utilisés avec prudence chez les patients cirrhotiques, particulièrement ceux avec Child-Pugh B ou C 1

Contre-indications liées aux procédures

• Les paracentèses à grand volume sans remplacement d'albumine sont contre-indiquées en raison du risque de dysfonction circulatoire post-paracentèse 1
• Le TIPS (shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire) est contre-indiqué chez ce patient présentant des symptômes neurologiques évocateurs d'AVC et d'encéphalopathie hépatique (sous lactulose) 1
• Les interventions chirurgicales non urgentes sont contre-indiquées en raison du risque élevé de complications 1

Contre-indications spécifiques liées à l'encéphalopathie hépatique

• La restriction protéique sévère est contre-indiquée car elle peut aggraver la malnutrition 1
• Le lactulose est contre-indiqué uniquement chez les patients nécessitant un régime pauvre en galactose (contient <1,6 g/15 mL) 2
• Les sédatifs et les opioïdes doivent être évités car ils peuvent aggraver l'encéphalopathie hépatique 1, 3

Considérations spécifiques pour l'anémie

• Les transfusions massives sont à éviter car elles peuvent augmenter la pression portale et le risque de saignement variqueux 4
• L'érythropoïétine doit être utilisée avec prudence car elle peut augmenter le risque thrombotique 4

Approche diagnostique et thérapeutique

• Évaluer la sévérité de la cirrhose (score Child-Pugh ou MELD) pour guider les décisions thérapeutiques 1, 5
• Déterminer si les symptômes neurologiques sont dus à un AVC ou à une encéphalopathie hépatique, car ils peuvent se confondre 6, 3
• Rechercher et traiter les facteurs précipitants de l'encéphalopathie hépatique (infection, hémorragie, déséquilibres électrolytiques) 7, 8
• Surveiller étroitement les électrolytes, particulièrement le sodium et le potassium, car l'hyponatrémie et l'hypokaliémie peuvent aggraver l'encéphalopathie hépatique 7
• Maintenir une pression artérielle moyenne adéquate, car une pression basse est associée à une non-réponse au lactulose 8

Pièges à éviter

• Ne pas confondre les symptômes d'encéphalopathie hépatique avec ceux d'un AVC, car ils peuvent être similaires 6, 3
• Ne pas traiter l'ascite trop agressivement, car cela peut précipiter une insuffisance rénale et aggraver l'encéphalopathie 1
• Ne pas négliger l'anémie, qui peut aggraver l'encéphalopathie hépatique en diminuant l'oxygénation cérébrale 4
• Éviter les diurétiques à forte dose qui peuvent provoquer des déséquilibres électrolytiques et aggraver l'encéphalopathie 1