What are the contraindications for thrombolysis in a patient with cirrhosis, ascites, anemia (low hemoglobin), and a new ischemic stroke?

Contre-indications à la thrombolyse pour AVC chez un patient avec cirrhose, ascites et anémie

La thrombolyse est contre-indiquée chez un patient cirrhotique avec ascites sous tension récemment drainée, anémie sévère (Hb 70) et nouvelle ischémie cérébrale en raison du risque hémorragique significativement accru. 1, 2, 3

Contre-indications spécifiques dans ce cas

Liées à la cirrhose et à l'hémostase

• La cirrhose avancée avec ascites représente un état de déséquilibre hémostatique complexe, avec risque hémorragique accru lors de l'administration d'agents thrombolytiques 3
• Les patients cirrhotiques présentent un risque significativement plus élevé d'hémorragie intracrânienne et sous-arachnoïdienne (HR=1,48 et HR=2,36 respectivement) 4
• Le drainage récent d'ascites sous tension peut entraîner des changements hémodynamiques rapides, augmentant le risque de saignement 3

Liées à l'anémie sévère

• Une hémoglobine à 70 g/L représente une anémie sévère qui:
  • Augmente le risque d'hypoperfusion cérébrale en cas d'hémorragie post-thrombolyse 1
  • Compromet l'oxygénation tissulaire cérébrale, particulièrement dans la zone de pénombre ischémique 1
• L'anémie sévère est associée à une mortalité accrue chez les patients recevant une thrombolyse 1

Risques spécifiques de la thrombolyse dans ce contexte

Risque hémorragique cérébral

• Le risque d'hémorragie intracrânienne symptomatique après thrombolyse est d'environ 3% dans la population générale, mais significativement plus élevé chez les patients cirrhotiques 5
• Les patients avec maladie hépatique avancée présentent:
  • Une diminution des facteurs de coagulation
  • Une thrombocytopénie fréquente
  • Une fibrinolyse altérée 2, 3

Risque hémorragique systémique

• Risque élevé de saignement digestif, particulièrement en présence de varices œsophagiennes ou gastriques non traitées 3
• Risque d'hémorragie au site de ponction récent pour le drainage d'ascite 3
• L'anémie préexistante (Hb 70) aggrave les conséquences cliniques de tout saignement 1

Alternatives thérapeutiques à considérer

Thrombectomie mécanique

• La thrombectomie mécanique pourrait être envisagée comme alternative si:
  • Le patient présente une occlusion d'un gros vaisseau
  • L'intervention peut être réalisée rapidement (dans les 6 heures suivant le début des symptômes) 1
• Cette approche évite l'administration systémique d'agents thrombolytiques tout en permettant la recanalisation 1

Thrombolyse intra-artérielle ciblée

• Dans certains cas sélectionnés, une thrombolyse intra-artérielle à dose réduite pourrait être envisagée, bien que les preuves soient limitées dans cette population spécifique 1
• Cette approche permet l'administration d'une dose plus faible de thrombolytique directement au niveau du thrombus 1

Prise en charge recommandée

Mesures immédiates

• Stabilisation hémodynamique et correction de l'anémie sévère avant d'envisager toute intervention 1, 6
• Évaluation neurologique complète pour déterminer la sévérité de l'AVC et son évolution 1
• Imagerie vasculaire cérébrale pour identifier une éventuelle occlusion de gros vaisseau accessible à la thrombectomie 1

Considérations pour la prise en charge à long terme

• Traitement optimal de la cirrhose et de ses complications 3
• Prévention secondaire de l'AVC adaptée au contexte de cirrhose (antiagrégation vs anticoagulation selon le rapport bénéfice/risque) 3
• Surveillance étroite de l'hémoglobine et correction de l'anémie 6

Points d'attention particuliers

• La thrombocytopénie associée à la cirrhose augmente davantage le risque hémorragique post-thrombolyse 2, 3
• Les tests de coagulation conventionnels (INR, TCA) ne prédisent pas avec précision le risque hémorragique chez les patients cirrhotiques 3
• La présence d'hypertension portale non contrôlée majore considérablement le risque de saignement systémique 3