What is gestational diabetes mellitus and how is it managed?

Diabetes Gestacional: Resumen Basado en la Evidencia

La diabetes gestacional (DG) se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se reconoce por primera vez durante el embarazo, afectando aproximadamente al 7% de todos los embarazos y requiriendo un manejo basado principalmente en modificaciones del estilo de vida, con insulina como terapia farmacológica preferida cuando sea necesario. 1

Definición y Epidemiología

• La DG puede representar tanto una intolerancia a la glucosa que aparece durante el embarazo como una diabetes tipo 2 no diagnosticada previamente 1, 2
• La prevalencia varía del 1% al 14% dependiendo de la población estudiada y los criterios diagnósticos utilizados 1
• Aproximadamente 200,000 casos son diagnosticados anualmente 1

Factores de Riesgo

• Obesidad marcada 1
• Historia personal previa de DG 1
• Glucosuria 1
• Antecedentes familiares fuertes de diabetes 1
• Edad mayor de 25 años 1
• Origen étnico con mayor riesgo (árabe, asiático del sur y sureste, latinoamericano) 2
• Síndrome de ovario poliquístico 1
• Antecedentes de macrosomía fetal o resultados obstétricos adversos 2

Detección y Diagnóstico

Evaluación de Riesgo

• La evaluación de riesgo debe realizarse en la primera visita prenatal 1
• Mujeres con alto riesgo deben someterse a pruebas de glucosa tan pronto como sea posible 1
• Mujeres con riesgo promedio deben realizarse pruebas entre las semanas 24-28 de gestación 1

Enfoques Diagnósticos

1. Enfoque de un paso:

   • Realizar una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) diagnóstica sin cribado previo 1
   • PTGO de 75g con mediciones a las 0,1 y 2 horas 3
   • Criterios diagnósticos: ayuno ≥92 mg/dl, 1h ≥180 mg/dl, o 2h ≥153 mg/dl (un solo valor anormal es suficiente) 2

2. Enfoque de dos pasos:

   • Primer paso: prueba de desafío con 50g de glucosa (GCT) 1
   • Segundo paso: PTGO de 100g en mujeres que superan el valor umbral en el GCT 1
   • Diagnóstico requiere al menos dos valores anormales: ayuno ≥95 mg/dl, 1h ≥180 mg/dl, 2h ≥155 mg/dl, 3h ≥140 mg/dl 1

Complicaciones y Riesgos

• Mayor riesgo de macrosomía fetal y peso grande para la edad gestacional 1
• Complicaciones neonatales incluyendo hipoglucemia, síndrome de dificultad respiratoria 1
• Aumento del riesgo materno de desarrollar diabetes tipo 2 después del embarazo 1
• Alteración del metabolismo de la glucosa en los hijos durante la infancia y adolescencia 1
• Mayor riesgo de trastornos hipertensivos durante el embarazo 3
• Aumento de la mortalidad perinatal, especialmente cuando el parto ocurre después de las 37 semanas 1

Manejo Terapéutico

Objetivos Glucémicos

• Glucosa en ayunas <95 mg/dl (5.3 mmol/l) 1
• Glucosa 1 hora postprandial <140 mg/dl (7.8 mmol/l) 1
• Glucosa 2 horas postprandial <120 mg/dl (6.7 mmol/l) 1

Tratamiento No Farmacológico

• El 70-85% de las mujeres con DG pueden controlar su condición solo con modificaciones del estilo de vida 1, 3
• La terapia nutricional médica debe ser individualizada y desarrollada con un nutricionista 1
• Recomendaciones dietéticas:
  • Mínimo 175g de carbohidratos diarios 1
  • Mínimo 71g de proteínas diarias 1
  • 28g de fibra diaria 1
  • Énfasis en grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas, limitando grasas saturadas y evitando grasas trans 1, 3
• Actividad física regular de intensidad moderada, si no está contraindicada 2
• Automonitoreo de glucosa en sangre para evaluar el control glucémico 3

Tratamiento Farmacológico

• La insulina es el medicamento preferido cuando no se logran los objetivos glucémicos con modificaciones del estilo de vida 1, 3
• La insulina no cruza la placenta en cantidades medibles 3
• La metformina y la glibenclamida no deben usarse como agentes de primera línea ya que ambos cruzan la placenta 3
• Durante el parto, se recomienda la administración de insulina intravenosa si los niveles de glucosa son >8.25 mmol/L (1.40 g/L) 1

Seguimiento Postparto

• Todas las mujeres con DG deben ser evaluadas para detectar diabetes persistente o prediabetes a las 6-12 semanas postparto 1, 2
• Se recomienda realizar una PTGO de 75g utilizando criterios no gestacionales 1, 2
• Evaluación periódica cada 1-3 años dependiendo de otros factores de riesgo 1, 2
• Las mujeres con antecedentes de DG tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar diabetes tipo 2 con el tiempo 1
• Se recomienda asesoramiento sobre métodos anticonceptivos en todas las mujeres en edad fértil, incluidas las que están en el postparto 1

Consideraciones Especiales

• Las visitas de telesalud para personas embarazadas con DG mejoran los resultados en comparación con la atención estándar presencial 1
• La lactancia materna debe ser apoyada por sus beneficios nutricionales e inmunológicos inmediatos para el bebé y posibles beneficios metabólicos a largo plazo 1
• Se deben discutir medidas preventivas, en particular cambios en el estilo de vida como el manejo del peso y el mantenimiento/aumento de la actividad física 2

Puntos Clave y Precauciones

• No reconocer que la mayoría de las mujeres pueden manejar la DG solo con modificaciones del estilo de vida, lo que potencialmente lleva a un uso innecesario de medicamentos 3
• Asumir que los agentes antihiperglucémicos orales son equivalentes a la insulina en seguridad y eficacia 3
• La DG diagnosticada con glucosa en ayunas elevada (≥120 mg/dl) o HbA1c ≥7.0%, especialmente cuando se detecta temprano en el embarazo, posiblemente representa diabetes tipo 2 preexistente 1