What are the management strategies for acute renal failure (ARF)?

Manejo de la Falla Renal Aguda

El manejo de la falla renal aguda debe priorizar la estabilización hemodinámica, la corrección de desequilibrios hidroelectrolíticos, la evitación de nefrotoxinas y, cuando sea necesario, la terapia de reemplazo renal continua para pacientes hemodinámicamente inestables. 1, 2

Definición y Diagnóstico

• La falla renal aguda (FRA) se define como una disminución abrupta de la función renal caracterizada por un aumento en la creatinina sérica o una disminución en la producción de orina en un período de horas a días 1
• Los criterios RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage) son el estándar para clasificar la gravedad de la FRA, basándose en cambios en la creatinina sérica y/o producción de orina 1
• La evaluación inicial debe determinar si la causa es prerrenal (60-70% de los casos), intrínseca renal o posrenal 3, 4

Evaluación Inicial

• Realizar análisis de orina, determinación de la excreción fraccional de sodio, relación BUN/creatinina y panel metabólico básico 5, 4
• La ecografía renal debe realizarse en la mayoría de los pacientes para descartar obstrucción, especialmente en hombres mayores 4
• Identificar y evaluar factores de riesgo: edad avanzada, sepsis, hipovolemia/shock, cirugía cardíaca, exposición a medios de contraste, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica preexistente, insuficiencia cardíaca o hepática 4

Estrategias de Manejo

1. Estabilización Hemodinámica y Fluidoterapia

• La terapia con fluidos, junto con la atención al suministro de oxígeno, es la piedra angular de la reanimación en pacientes críticos 1
• Prestar especial atención al estado de volumen en pacientes con riesgo de FRA, ya que la hipovolemia resulta en un flujo sanguíneo inadecuado para satisfacer los requerimientos metabólicos de los tejidos 1
• Mantener presiones arteriales medias de al menos 50-60 mm Hg utilizando agentes vasopresores si la reanimación con fluidos es insuficiente 1

2. Manejo Farmacológico

• Evitar medicamentos nefrotóxicos y ajustar las dosis de medicamentos según la función renal 5, 4
• Si se requieren diuréticos como furosemida, administrarlos con precaución en pacientes con insuficiencia renal grave; se prefiere la infusión intravenosa controlada (no exceder 4 mg/minuto) sobre la inyección rápida para evitar ototoxicidad 6
• No se recomienda el uso de dopamina y diuréticos para mejorar el curso de la FRA, ya que han demostrado ser ineficaces 5

3. Terapia de Reemplazo Renal (TRR)

• La terapia de reemplazo renal continua (TRRC) es preferible a la hemodiálisis intermitente en pacientes hemodinámicamente inestables 2
• Indicaciones para TRR: hiperpotasemia refractaria, sobrecarga de volumen, acidosis intratable, encefalopatía urémica, pericarditis o pleuritis, y eliminación de ciertas toxinas 4, 2
• Para pacientes con FRA y falla hepática, se recomienda el modo continuo de diálisis en lugar del modo intermitente 1

Modalidades de TRRC

• Hemofiltración venovenosa continua (CVVH): utiliza principalmente aclaramiento convectivo 2
• Hemodiálisis venovenosa continua (CVVHD): utiliza principalmente aclaramiento difusivo 2
• Hemodiafiltración venovenosa continua (CVVHDF): combina métodos de aclaramiento convectivo y difusivo 2
• El volumen de efluente recomendado para TRRC en FRA es de 20-25 mL/kg/h 2

4. Consideraciones Especiales

• En pacientes con cirrosis hepática y ascitis, la terapia con furosemida debe iniciarse preferentemente en el hospital 6
• En pacientes con encefalopatía hepática y estados de depleción de electrolitos, la terapia no debe iniciarse hasta que la condición básica mejore 6
• La diálisis y la colocación de fístulas arteriovenosas no deben negarse a los pacientes únicamente debido a la infección por VIH 1

Prevención y Seguimiento

• Mantener euvolemia, reconocer pacientes con mayor riesgo y minimizar la exposición a nefrotoxinas 3
• Incluso un episodio de FRA aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica y muerte, por lo que el seguimiento a largo plazo es esencial 7
• La recuperación funcional de la FRA generalmente es buena, aunque algunos pacientes pueden necesitar diálisis crónica 8

Factores Pronósticos

• Varias condiciones clínicas tienen un efecto perjudicial sobre el resultado: respiración asistida, hipotensión, oliguria, coma e ictericia 8
• La FRA observada en el entorno de UCI tiene un peor pronóstico que la FRA tratada en otras áreas hospitalarias debido al mayor número de fallas orgánicas asociadas 8
• Las tasas de supervivencia espontánea son ahora alrededor del 40%, en comparación con el 15% en la era pre-trasplante 1